29 Szkoła Pneumonologii PTChP

W dniu 4 czerwca 2011 roku w Wojskowym Instytucie Medycznym odbyła się 29 Szkoła Pneumonologii organizowana przez Polskie Towarzystwo Chorób Płuc. Szkoła Pneumonologii poświęcona była problemom, które choć są częste w praktyce klinicznej, to jednak bardzo rzadko są przedmiotem podyplomowego kształcenia. Pierwsza część była interdyscyplinarnym spojrzeniem pneumonologów, laryngologa, kardiologa i pediatry na problem zaburzeń oddychania podczas snu. Najczęstszym problemem jest obturacyjny bezdech podczas snu, który dotyczy znacznego odsetka mężczyzn i kobiet. Rosnąca wykrywalność tego schorzenia wiąże się z narastającym w ostatnich dekadach problemem otyłości sprzyjającej rozwojowi tej choroby.

Wykładowcy sesji o OBPS od lewej: dr P. Bielicki, dr T. Przybyłowski, prof. A. Kukwa, lek A. Kazimierczak, dr S. Cofta i prof. J. Grygalewicz (fot. dr Piotr Dąbrowiecki)

Znakomitym wprowadzeniem do sesji był wykład dr Szczepana Cofty, Naczelnego Lekarza Szpitala Uniwersyteckiego w Poznaniu, który przedstawił błędne koło przyczyn i skutków obserwowanych w tej chorobie. Ukazał on w jaki sposób dochodzi do rozwoju choroby, jakie pociąga za sobą skutki, dlaczego są one ogólnoustrojowe, co powoduje zainteresowanie chorobą coraz szerszego kręgu specjalistów. W Stanach Zjednoczonych wyodrębniona została medycyna snu, która kompleksowo zajmuje się różnorodnymi zaburzeniami płucnymi, laryngologicznymi, neurologicznymi, psychicznymi, krążeniowymi, metabolicznymi oraz endokrynologicznymi występującymi nie tylko u dorosłych ale też u dzieci. Dr Tadeusz Przybyłowski z WUM przedstawił objawy i zasady diagnostyki obturacyjnego bezdechu podczas snu. Znakomity wykład, jednego z najlepszych znawców tematu od blisko 20 lat zajmującego się tym problemem, ubarwiony był pełnymi humoru rysunkami Szymona Kobylińskiego, które przygotowane zostały do książki o OBPS napisanej przed laty przez dr. T. Przybyłowskiego, dr. K. Byśkiniewicza i dr K. Broczek. Podejrzenie choroby powinny nasunąć objawy, takie jak uczucie zmęczenia i niewyspania po przebudzeniu, skłonność do zasypiania podczas codziennych aktywności, bóle głowy, oporne na leki nadciśnienie tętnicze, zaburzenie libido, nykturia, chrapanie i przerwy w oddychaniu podczas snu obserwowane przez partnera. Podkreślono kluczową rolę badania polisomnograficznego w ustaleniu rozpoznania choroby. W kolejnym wykładzie dr Piotr Bielicki z WUM omówił nieinwazyjne metody leczenia choroby. Wykazano skuteczność zastosowania w leczeniu obturacyjnych bezdechów aparatów CPAP (Continous Possitive Airway Pressure) lub bPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Urządzenia te pozwalają pokonać opór w górnych drogach oddechowych spowodowany zapadaniem się podczas snu miękkich struktur gardła. Chorzy muszą spać w odpowiedniej masce połączonej z aparatem, ale efekty tego leczenia niejednokrotnie są znakomite. Z kolei prof. Andrzej Kukwa zwrócił uwagę na aspekty laryngologiczne omawianego problemu. Należy on do najczęściej cytowanych w literaturze światowej polskich laryngologów, od 1976 r. zajmując się obturacją w górnych drogach oddechowych. Był stypendystą w amerykańskim ośrodku, który jako pierwszy wprowadzał leczenie operacyjne tych zaburzeń. Olbrzymia wiedza i doświadczenie pozwala mu na formułowanie odważnych i oryginalnych koncepcji dotyczących wpływu zmian czynnościowych lub anatomicznych w górnych drogach oddechowych na oddychanie nie tylko podczas snu. Pasjonujące zagadnienie bezdechów u dzieci przedstawił prof. Jacek Grygalewicz z CMKP. Zaburzenia te mają odmienny charakter niż u dorosłych, gdyż przeważnie są one centralnego pochodzenia, co wynika najczęściej z niedojrzałości centralnego układu nerwowego u wcześniaków. Odrębnym problemem są niespodziewane zgony niemowląt podczas snu, które są przedmiotem intensywnych badań mających na celu wyjaśnienie ich przyczyny. Na zakończenie lek. Anna Kazimierczak z WIM omówiła zaburzenia oddychania u chorych z niewydolnością serca. Oddech Cheyne’a-Stokesa należy do udowodnionych czynników ryzyka wczesnego zgonu w tych przypadkach. Zaburzenia te mają głównie charakter bezdechów centralnego pochodzenia i stosowane metody leczenia w obwodowych zaburzeniach obturacyjnych nie przynoszą dobrych wyników. Trwają poszukiwania skuteczniejszych sposobów terapii. Obturacyjny bezdech podczas snu stał się przedmiotem zainteresowania kardiologów, gdyż wykazano że on jest najczęstszą przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego.

Druga część, przygotowana przez prof. Andrzeja Chciałowskiego z Wojskowego Instytutu Medycznego, dotyczyła chorób śródpiersia. Rozpoczął go wykład lek. Rafała Kidzińskiego z Zakładu Radiologii WIM na temat wartości diagnostycznej tomografii komputerowej w chorobach śródpiersia. Dzięki tej metodzie możliwe stało się uwidocznienie struktur i procesów chorobowych, które nie były widoczne na przeglądowym zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. Spowodowało to przełom w diagnostyce tych chorób i poprawiło znacząco wyniki leczenia. Wielkim postępem w diagnostyce chorób śródpiersia stało się wprowadzenie ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (EBUS) i wewnątrzprzełykowej (EUS) wraz z wykonywaniem celowanych biopsji zmian pod kontrola ultrasonograficzną.

Problem ten przedstawił dr Krzysztof Soja z Uniwersytetu Jagiellońskiego, pracujący w ośrodku od lat wykonującym te badania. Ich zastosowanie pozwoliło w sposób znacznie bardziej precyzyjny i bezpieczny dla chorego określić charakter zmian w śródpiersiu. Porównaniem EBUS i EUS z tradycyjną mediastinoskopią zajęła się dr Małgorzata Polubiec z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Rutynowe zastosowanie wewnątrznarządowej ultrasonografii przy określaniu stadium zaawansowania zmian nowotworowych w klatce piersiowej zmniejszyło liczbę niepotrzebnie wykonywanych operacji u chorych na raka płuca a także liczbę mediastinoskopii. Łączne wykonanie EBUS i EUS wraz z biopsją pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczyć lub potwierdzić złośliwy charakter zmian węzłowych w śródpiersiu. Na zakończenie dr Robert Brzozowski, chirurg z WIM, przedstawił problem odmy i zapalenia śródpiersia. W większości mają one charakter pourazowy, stąd są one domeną leczenia chirurgicznego. Podzielił się swym doświadczeniem nabytym podczas udziału w misji wojskowej w Ghazni, gdzie operował nie tylko polskich żołnierzy lecz również rannych Afgańczyków.

Trzecia sesja poświęcona była chorobom opłucnej. Rozpoczął ją wykład dr Ingi Barańskiej z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc przedstawiający zmiany radiologiczne w chorobach opłucnej. W kolejnym wystąpieniu dr Rafał Krenke z WUM, najlepszy znawca chorób opłucnej w Polsce, przedstawił algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku wykrycia płynu w jamie opłucnej. Znaczenie mają dane w wywiadzie, bardzo pomocne w tym przypadku badanie fizykalne, wyniki badań obrazowych szczególnie USG i zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, a także wynik badania płynu uzyskanego po wykonaniu toracentezy i biopsji opłucnej. Ślepą biopsję opłucnej igłą Abramsa lub Cope’a coraz częściej zastępuje biopsja celowana pod kontrolą wzroku wykonana podczas torakoskopii, która przestaje być domeną torakochirurgów i jest już wykonywana przez pneumonologów. Nakłucie opłucnej jest niezbędne w każdym przypadku stwierdzenia płynu w jamie opłucnej z wyjątkiem przypadków, w których rozpoznanie przesięku wynikającego z niewydolności krążenia jest bardzo prawdopodobne. W takiej sytuacji można poczekać z decyzją na efekt leczenia niewydolności serca, pod warunkiem że chory nie gorączkuje, nie zgłasza bólu i nie stwierdza się znacznej różnicy pomiędzy ilością płynu w lewej i prawej jamie opłucnej. O przyczynach przesięku, sposobach diagnostyki i o jego leczeniu mówił dr Paweł Kuca z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. W kolejnym wykładzie dr Jacek Jagodziński z Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku przedstawił problem infekcyjnych przyczyn wysięku w jamie opłucnowej, najczęściej powodowanego przez bakterie, rzadziej przez wirusy, grzyby i pasożyty. Ważną przyczyną limfocytarnego wysięku jest gruźlica. W ropniaku opłucnej konieczny jest drenaż jamy opłucnowej. Dr Elżbieta Radzikowska z Instytutu Gruźlicy omówiła nowotwory opłucnej. Szczególnie ważny jest międzybłoniak, nowotwór wywodzący się z opłucnej, który wiąże się z narażeniem na azbest. W Polsce nie jest on bardzo częsty (około 200 przypadków rocznie). Znacznie częściej dochodzi do przerzutów do opłucnej raka płuca, sutka lub z odległych narządów. Ważnym sposobem paliatywnego leczenia nawracającego nowotworowego płynu wysiękowego opłucnej jest pleurodeza. Podanie do opłucnej środków drażniących, takich jak talk, teracyklina lub cysplatyna powoduje zrośnięcie blaszek opłucnowych. W diagnostyce nowotworowego wysięku opłucnowego kluczową rolę odgrywa ocena cytologiczna. Wybitny ekspert w tej dziedzinie, doc. Joanna Domagała z WUM, przedstawiła zasady pobrania, transportowania i opracowania płynu do badania cytologicznego, zwracając szczególną uwagę na przyczyny fałszywie ujemnych lub dodatnich wyników. Na zakończenie dr Piotr Korczyński z WUM wygłosił wykład na temat odmy opłucnowej. Ważny to problem, gdyż może powodować zagrożenie życia wymagające natychmiastowej interwencji i drenażu. W wielu przypadkach małej odmy zaleca się postępowanie zachowawcze i nie jest konieczna hospitalizacja. W Szkole uczestniczyło ponad stu lekarzy zainteresowanych tematyką pneumonologiczną w praktyce lekarza rodzinnego i specjalisty pneumonologa-alergologa.

Tekst: płk dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, Rzecznik Prasowy WIM