Grzegorz Gielerak: Kondycja systemu ochrony zdrowia w Polsce
|
|
gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, w rozmowie na łamach Menedżera Zdrowia (nr 7-8.2021) dotyczącej "kondycji systemu ochrony zdrowia w Polsce". Niemal stałym elementem systemów ochrony zdrowia państw wysokorozwiniętych jest nierównowaga pomiędzy zapotrzebowaniem na usługi zdrowotne a możliwością ich zaspokojenia. Odpowiada za to nie tylko brak odpowiedniej wielkości nakładów na ochronę zdrowia niezbędnych do ...
sfinansowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych w koszyku świadczeń, ale także rosnące wydatki związane z postępem technologicznym w medycynie wyzwalającym wśród pacjentów dodatkowe oczekiwania dostępności do usług o najwyższym poziomie referencyjności. Zestawienie tych okoliczności z brakiem właściwej koordynacji opieki pomiędzy ambulatoryjnym a wysokospecjalistycznym segmentem rynku ochrony zdrowia oraz chaosem kompetencyjnym pomiędzy dyrektorami podmiotów leczniczych a regulatorem rynku spowodowanym m.in. wyborem sposobu i trybu finansowania pracowników medycznych dodatkowo obniża efektywność wykorzystania środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia w Polsce.
Reforma – obiektywnie trudny start
Przystępując do reformy należy dysponować odpowiednimi zdolnościami i zasobami, które pozwolą zrealizować jej cele oraz ograniczyć ryzyka związanych z działaniami naprawczymi zagrożeń. Niestety, w tak zdefiniowanych warunkach realizacji przełomowych zmian polski system ochrony zdrowia nie ma zbyt wielu atutów.
W latach 2009–2020 budżet NFZ przeznaczany na świadczenia zdrowotne prawie się podwoił – z 52 mld zł do ponad 100 mld zł. Tym niemniej siła nabywcza tych pieniędzy słabnie w konsekwencji czego płatnik kupuje niewiele więcej świadczeń niż w latach ubiegłych, co potwierdzają m.in. dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH. Liczba obsłużonych pacjentów w latach 2015–2020, zarówno w szpitalach, jak i w placówkach POZ, wzrosła. W tych pierwszych prawie o 18 proc., ale w tych drugich już tylko o 1 proc. w stosunku do wzrostu nakładów w analizowanym okresie na średnim poziomie ponad 7 proc. Niestety liczba pacjentów i procedur w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej spada, co jest konsekwencją mniejszych nakładów na ten rodzaj świadczeń. Stoi to w sprzeczności z potrzebami i oczekiwaniami pacjentów. Nadal mamy również niskie nakłady na profilaktykę, bez której nie zatrzymamy nieproporcjonalnie szybko rosnących potrzeb w zakresie medycyny naprawczej.
Nowe otwarcie dla sieci szpitali publicznych w Polsce
Zgodnie z komunikatami ogłaszanymi przez Ministerstwo Zdrowia resort przygotowuje się do przeprowadzenia programu szeroko zakrojonej reformy systemu ochrony zdrowia. Reforma oparta na nowo projektowanej ustawie ma polegać na restrukturyzacji szpitali publicznych, w tym finansowaniu inwestycji, poprawie jakości zarządzania szpitalami publicznymi oraz reorganizacji systemu leczenia szpitalnego. Jej celem jest podniesienie jakości i dostępności usług zdrowotnych między innymi poprzez trwałą poprawę sytuacji finansowej szpitali publicznych oraz procesów nadzorowania i zarządzania tymi jednostkami.
Zaproponowano także dostosowanie infrastruktury, która będzie wspierać modernizację i wyposażenie w nowoczesny sprzęt podmiotów leczniczych, co dodatkowo może być związane z koniecznością zmiany profilu działalności podmiotu leczniczego w części lub w całości w sposób, który nie ograniczy dostępności świadczeń zdrowotnych dla pacjentów ani nie obniży jakości udzielanych świadczeń. Zmiana profilu miałaby się przyczynić do zwiększenia efektywności poszczególnych podmiotów w systemie ochrony zdrowia oraz dostępności do świadczeń, na które jest duże zapotrzebowanie. Włączone w te działania miałaby być trzy centralne instytucje: Agencja Rozwoju Szpitali, Centrum Usług dla Szpitali oraz Centrum Badawczo-Analityczne, które zajmowałaby się restrukturyzacją placówek medycznych wykorzystując do tego celu wsparcie infrastrukturalne ze środków Krajowego Planu Odbudowy jako uzupełnienie i komplementarne wsparcie wprowadzanych reform i reorganizacji.
Dodatkowym celem reformy jest również wprowadzenie w szpitalach sprofesjonalizowanej kadry zarządzającej i utworzenie profesjonalnego korpusu menedżerskiego i restrukturyzacyjnego. W ocenie resortu zdrowia centralizacja ma też dać efekt skali, rozważane jest bowiem stworzenie wspólnego centrum usług, które zajmie się m.in. zakupami sprzętu medycznego dla wszystkich placówek.
Spodziewanym elementem zmian ma być także wprowadzenie obowiązkowego monitorowania jakości klinicznej obsługi pacjenta i efektywności zarządzania. Zmienione zostaną kryteria przypisania do sieci szpitali, obowiązkowa będzie analiza porównawcza, a na jej podstawie zostaną wyłonieni liderzy szpitalnictwa.
Uzasadnieniem dla pilnego przeprowadzenia projektowanych zmian naprawczych, zgodnie z deklaracjami przedstawicieli kierownictwa resortu, ma być powszechne w polskim systemie ochrony zdrowia „wielowładztwo, rozproszone zarządzanie i spory kompetencyjne, wyniszczająca konkurencja pomiędzy szpitalami, które rywalizują o personel i dublują świadczenia, brak koordynacji opieki nad chorymi, zwiększające się zadłużenie placówek to główne powody dla przeprowadzenia zmian w funkcjonowaniu szpitali w Polsce”. Zdaniem resortu zdrowia odpowiedzialność finansowa płatnika musi się wiązać z równoczesnym posiadaniem narzędzi racjonalizacji działań w podmiotach leczniczych.
Co koniecznie należy poprawić w systemie, aby zmienić go na lepsze
Realizowana od kilku lat polityka wzrostu wynagrodzeń w ochronie zdrowia doprowadziła do sytuacji, w której skutecznie pomieszano obszary kompetencji i odpowiedzialności kluczowych uczestników – interesariuszy systemu. Zarówno sposób finansowania wynagrodzeń bezpośrednio z funduszów przeznaczonych na zakup świadczeń opieki zdrowotnej, jak i wybiórcze, w miejsce systemowego – dedykowane pojedynczym grupom zawodowym – kształtowanie siatki płac pracowników ochrony zdrowia trwale zmieniły ich korelacje i obieg pieniądza w systemie wyzwalając przy okazji inne związane z tym aberracje. W tym kontekście na szczególną uwagę zasługują ograniczenie wpływu dyrektorów podmiotów leczniczych na prowadzenie skutecznej polityki wynagrodzeń oraz separacja wysokości ponoszonych kosztów osobowych od wartości realizowanych przez szpitale świadczeń zdrowotnych. Obie okoliczności w praktyce zredukowały możliwości stosowania standardów dobrego zarządzania, podkopały fundamenty efektywności i konkurencyjności funkcjonujących w tak ukształtowanych warunkach placówek medycznych.
Pojawiła się też nowa, do tej pory nieznana, przynajmniej z punktu widzenia skali zjawiska, sytuacja. Szczególna, uprzywilejowana pozycja pracowników ochrony zdrowia w relacjach z pracodawcami, spowodowana z jednej strony ograniczoną dostępnością, a przez to zwiększonym popytem na ich usługi, z drugiej natomiast otwartością publicznego i niepublicznego rynku pracy na korzystanie i opłacenie tych usług. Wyzwolona w tych warunkach konkurencyjność pomiędzy podmiotami sytuuje pracowników w komfortowej – centralnej pozycji negocjacyjnej, pozwalającej im zabiegać o coraz wyższe stawki wynagrodzenia u rywalizujących o personel świadczeniodawców instytucjonalnych.
Co więcej, okoliczności te sprzyjają również nie do końca transparentnemu zachowaniu personelu medycznego, którego możliwość oddziaływania na przebieg ścieżki pacjentów ma kluczowe znaczenie dla sposobu przypisania przychodów oraz kosztów będących udziałem podmiotów leczniczych zaangażowanych w procesy diagnostyczno-terapeutyczne. W obecnej dobie nie tyle kierowanie chorych z gabinetów prywatnych na hospitalizację, co przyznać należy było dość powszechne do ok. 2006 roku, ile dzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na etapy – te realizowane poza segmentem publicznym – prywatyzacja zysków oraz pozostałe (nieopłacalne) wykonywane w placówkach publicznych – upublicznianie kosztów. Tym samym do gry rynkowej, w której na co dzień uczestniczą podmioty lecznicze, dopuszczony został pozaoficjalny i niejawny uczestnik o zmiennym w miejscu i czasie wektorze oddziaływania na sytuację finansową placówek medycznych, co w poważnym stopniu poddaje w wątpliwość udział mechanizmów konkurencji w kształtowaniu rynku ochrony zdrowia w Polsce. Praktyka zarządzania podmiotami leczniczymi wskazuje, że na proceder ten narażone są przede wszystkim podmioty o najwyższym poziomie referencyjności, których personel medyczny jest chętnie zatrudniany przez placówki niepubliczne, co dodatkowo komplikuje i tak trudną – powodowaną głównie wysokimi kosztami działalności oraz niedoszacowaniem wartości procedur medycznych – sytuację finansową m.in. szpitali uniwersyteckich i instytutów badawczych.
To pokazuje jak dalece krótkowzrocznym było i nadal jest unikanie rozwiązań z powodzeniem funkcjonujących w innych krajach np. Niemczech czy Danii, gdzie regulacją administracyjną wymagającą od każdego pracownika deklaracji wyboru segmentu rynku zdrowia jako miejsca udzielania usług rozwiązano większość opisanych wyżej problemów. Jakkolwiek działanie tego rodzaju wymagałoby równocześnie uporządkowania sytuacji z jaką mamy dziś do czynienia po stronie wymagań kadrowych płatnika w odniesieniu do poszczególnych zakresów świadczeń. Aktualnie obowiązujące normy zatrudnienia w większości zostały wprowadzone ponad dekadę temu w warunkach nieporównywalnie bardziej niż ma to miejsce dziś ograniczonych możliwości efektywnego zarządzania czasem pracy personelu medycznego. Dodatkowo, miało to miejsce na etapie dopiero co kształtującej się konkurencji w ochronie zdrowia, co w wielu przypadkach było okolicznością, którą decydenci, w tym konsultanci w ochronie zdrowia, skwapliwie starali się wykorzystać do zaznaczenia rynkowej przewagi swoich placówek, ustalając m.in. normy kadrowe na poziomie trudnym do spełnienia przez większość funkcjonujących wówczas na rynku jednostek. Świadomość istnienia zawyżonych regulacji w tym zakresie jest dziś powszechna, a w wielu sytuacjach, np. na szczeblu operacyjnym podmiotów leczniczych, skutecznie ogranicza pojawienie się pozytywnych efektów reform dotyczących metod i sposobów prowadzenia opieki nad pacjentem. Trudno bowiem z sukcesem stosować zasady opieki kompleksowej i koordynowanej funkcjonując w środowisku norm kadrowych przewidzianych tak dla lecznictwa szpitalnego, jak i ambulatoryjnego na poziomie de facto wykluczającym możliwość jakiegokolwiek kompensowania istniejących w tym zakresie ograniczeń rynkowych. Dalsze utrzymywanie przez płatnika kadrowego status quo w publicznych podmiotach leczniczych wydaje się tym bardziej nieracjonalne, że ma ono dziś miejsce w diametralnie różnych od wyjściowych warunkach ich organizacji i funkcjonowania. Ucyfrowienie procesów zarządzania dokumentacją medyczną, w podobnym stopniu jak pojawienie się nowych zawodów (np. koordynatorów opieki) wspierających profesjonalistów medycznych w ich pracy jest dziś wystarczającym argumentem za przeprowadzeniem racjonalizacji polityki kadrowej – podniesieniem efektywności zarządzania personelem medycznym, także z uwagi na jego ograniczoną, i to w perspektywie co najmniej kilkunastu lat, dostępność.
Szpitale – jakie mamy wobec nich oczekiwania oraz mity, które zweryfikowała epidemia
Liczba łóżek w szpitalach, ich rodzaj (jednodniowe, krótkoterminowe, długoterminowe), przeznaczenie medyczne powinna zostać oszacowana na podstawie analizy map potrzeb zdrowotnych, rejestrów chorób oraz posiadanych przez NFZ danych takich jak: rozpoznanie główne i współistniejące, rodzaj i liczba wykonanych procedur oraz czas pobytu. Odpowiedź na to pytanie mogłaby pokazać, jakie jest realne zapotrzebowanie na łóżka szpitalne krótkoterminowe ogółem i mogłoby określić cel, do którego należy w perspektywie długoterminowej dążyć.
Warto w tym miejscu również podkreślić, że stosowanie prostej, bezpośredniej ekstrapolacji wzorców i doświadczeń dotyczących organizacji systemów ochrony zdrowia w państwach Europy Zachodniej jest daleko idącym uproszczeniem. Różnice w zakresie struktury populacji zamieszkującej dany kraj, ogólnego stanu zdrowia społeczeństwa i jego materialnej zasobności, gęstości zaludnienia, uprzemysłowienia, tradycji dotyczącej modelu finansowania służby zdrowia są czynnikami w znaczący sposób decydującymi o tym jakie docelowe rozwiązania w zakresie organizacji i zarządzania systemem powinny zostać szczególnie rozwinięte, oraz które z nich mają marginalne znaczenie dla zadowolenia społecznego z tytułu warunków, sposobu i jakości świadczonych usług medycznych. Tak więc, podawanie argumentu o oczekiwanej liczbie szpitali w Polsce w przeliczeniu na liczbę ludności powinno być traktowane wyłącznie jako punkt odniesienia, a nie bezpośredni cel reformy. Fakt, że Europa generalnie odchodzi od lecznictwa szpitalnego i maksymalizuje leczenie zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i opiece ambulatoryjnej należy traktować wyłącznie jako oczekiwany trend zmian konsekwentnie realizowany przez państwa – liderów ochrony zdrowia poprzez konsolidację, restrukturyzację, wzrost efektywności zarządzania kosztami oraz koordynację różnych poziomów opieki zdrowotnej.
Bolesna lekcja z pandemii
W raportach z Włoch po pierwszej fali pandemii wyraźnie zwracano uwagę na to, że w bogatych regionach kraju w okresie poprzedzającym wybuch pandemii dokonała się dynamiczna prywatyzacja ochrony zdrowia wraz z wprowadzaniem biznesowych metod zarządzania placówkami zdrowotnymi (szczególnie w Lombardii), co doprowadziło do wysokiej skali ograniczania wszelkich rezerw, które zwiększałyby bieżące koszty funkcjonowania. Przykład ten, podobnie jak doświadczenia Korei Południowej, wyróżniającej się – analogicznie jak ma to miejsce w Polsce – wysokim wskaźnikiem liczby łóżek szpitalnych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców wyraźnie pokazuje, że dobrze zorganizowany system ochrony zdrowia, gotowy stawienia czoła sile wyższej jaką jest np. pandemia choroby zakaźnej nie może być konstruowany głównie w oparciu o wartości wskaźników ekonomicznych opisujących efektywność jego funkcjonowania.
Pandemia obnażyła również, i to nie tylko w Polsce, prawdę o roli i znaczeniu, motywacji do działania i zaangażowaniu segmentów publicznego i prywatnego w przeciwdziałaniu skutkom kryzysu epidemicznego. Ujawniła jak wiele zdolności powszechnego – publicznego systemu ochrony zdrowia zostało poważnie ograniczonych, a w części utraconych w toku szeroko zakrojonej polityki ekonomizacji rynku zdrowia pozbawionej właściwej perspektywy widzenia spraw bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Oczywistą w tych warunkach wydaje się więc konstatacja zawarta w stwierdzeniu: czy w takim razie odnotowanie deficytów organizacyjno-funkcjonalnych publicznego systemu ochrony zdrowia nie powinno być inspiracją do działania na rzecz odwrócenia tego stanu rzeczy w nowej popandemicznej rzeczywistości? Pytanie: na ile jesteśmy zdeterminowani, czujemy się formalnie zobowiązani, aby chcieć skorzystać z tego rodzaju doświadczeń?
Rzeczywistość pandemiczna znosząc wiele rygorów obszaru zamówień publicznych stanowiła szansę do szybkich działań, ale jednocześnie pokusę do niepodejmowania wysiłku w kierunku implementacji procesów usprawniających, racjonalizujących rzeczywistość finansowanego ze środków publicznych rynku zdrowia. Z jednej strony podejmowano działania ratunkowe będące da facto transferem środków publicznych do segmentu prywatnego. Z drugiej natomiast, pomimo znanych ograniczeń, w tym również powszechnej świadomości słabych stron segmentu publicznego nie podejmowano adekwatnych do okoliczności, w tym bieżących potrzeb, działań usprawniających system, i to wbrew stawianym diagnozom i inicjowanym w tym kierunku działaniom.
Tym niemniej realia systemu ochrony zdrowia są bardziej złożone – nie brak w nich przykładów rozwiązań obrazujących dobrą współpracę, zachowanie sektora prywatnego wpisującego się w realizację zadań będących bezpośrednią potrzebą chwili, jak choćby powstawanie oddziałów covidowych. Na ile jednak sprawnie zorganizowane państwo w sytuacjach kryzysowych powinno korzystać z dobrej woli, a nie określonych wcześniej odpowiednimi umowami na świadczenie usług finansowanych ze środków publicznych zobowiązaniach do działania w sytuacjach kryzysowych? Jako słuszny i w pełni racjonalny można w tym względzie uznać pogląd, że nikomu nie służy utrwalanie stereotypu nastawionego na zysk segmentu prywatnego oraz mającego najbardziej kosztochłonne zobowiązania segmentu publicznego. Jakkolwiek walka o zmianę tego rodzaju myślenia powinna w pierwszej kolejności mieć miejsce na poziomie przepisów i umów, które jasno powinny regulować zobowiązania stron, tak w czasie prosperity, jak i kryzysu. Brak tego typu norm – zaskakujące, że nie pojawiły się one już po doświadczeniach pierwszego półrocza epidemii – zawsze będzie skutkował wspomnianą już wcześniej pokusą prywatyzacji zysków i upublicznianiu kosztów funkcjonowania systemu.
Podsumowanie
Polskiej ochronie zdrowia brakuje idei, tożsamości skupionej na kompleksowym i skoordynowanym zarządzaniu chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy winni stać się osią systemu. Tymczasem szpitale tak jak inne placówki ochrony zdrowia w Polsce nie są w żaden sposób powiązane ze sobą nie tylko na poziomie regionalnym i krajowym, lecz także na szczeblu powiatu czy miasta. Brakuje trwałych, systemowych fundamentów zintegrowanej opieki i to zarówno pomiędzy jednostkami udzielającymi świadczenia opieki zdrowotnej, jak i podmiotami odpowiedzialnymi za realizację zadań z obszaru zdrowia publicznego, w tym promocji zdrowia. Współpraca pomiędzy szpitalami, podstawową opieką zdrowotną i ambulatoryjną opieką specjalistyczną nazbyt często zależy od relacji właścicielskich i najczęściej pozostawia wiele do życzenia.
Potrzebujemy systemu odpornego, ale także zrównoważonego, którego fundamentem jest kompleksowa i zintegrowana opieka oraz istniejące pomiędzy jego elementami pomosty gwarantujące dostępność do leczenia w wymiarze czasowym, geograficznym i ekonomicznym. Większa integracja usług zdrowotnych prowadzi do kompleksowej opieki w pełnej skali – od opieki ambulatoryjnej po szpitalną, a to z kolei skutkuje większym zadowoleniem społecznym i jednocześnie obniżeniem kosztów systemu. Alternatywą jest właściwie zdefiniowana, otwarta współpraca pomiędzy poszczególnymi ogniwami systemu opieki zdrowotnej (szpital + AOS + POZ), zakładając dookreślenie ich referencyjności, a w konsekwencji wykonywanych procedur i sposobu ich finansowania. Przepływ środków finansowych przeznaczonych na pokrycie kosztów działalności bieżącej oraz potrzeb inwestycyjnych w postaci budowy czy rozbudowy placówek ochrony zdrowia powinien zachęcać podmioty uczestniczące w opiece nad chorymi do współpracy w miejsce wszechobecnej dziś wyniszczającej konkurencji. Normą myślenia i działania w ochronie zdrowia winno być dążenie do stałego zwiększania produktywności poprzez holistyczne podejście do spraw zdrowia oraz unikanie tą drogą niepotrzebnych kosztów opieki w przyszłości. Dostarczenie potrzebnych usług wspierających zdrowie i jakość życia, przy utrzymaniu jak najniższych kosztów społecznych. Poświęcanie uwagi nie tylko dzisiejszym wydatkom, ale również podejmowanym inwestycjom i zmianom organizacyjnym uwzględniając przy tym łańcuch długoterminowych skutków, takich jak koszt zwolnień chorobowych czy zaplanowanych wizyt u lekarza.
Proponowane zmiany są więc niezbędnym warunkiem skutecznego przeprowadzenia działań naprawczych w ochronie zdrowia, sprawnej realizacji kolejnych posunięć organizacyjno-zarządczych mających na celu zwiększenie wydajności sektora publicznego oraz wyznaczenie części prywatnej roli systemowego bufora, którego priorytetem byłoby oferowanie kompetentnych usług z dochowaniem szczególnej dbałości o utrzymanie ich pełnej dostępności potrzebującym pacjentom.
gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak
dyrektor, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Źródło: Menedżer Zdrowia nr 7-8/2021, www.menedzerzdrowia.pl
