Rzeczpospolita Finanse - kruchy fundament reform

Grzegorz Gielerak: Od ponad 20 lat system ochrony zdrowia w Polsce stale jest poddawany reformom, których obszar, zakres i skutki są w odbiorze szerokiej grupy interesariuszy naznaczone symbolem permanentnej zmiany i związanych z nią napięć oraz obiektywnych proplemów. Ewolucja sposobów i warunków finansowania w podobnym zakresie jak regulacji formalno-prawnych jest trwałym elementem rzeczywistości, w jakiej od wielu lat funkcjonuje polski system ochrony zdrowia.

cd.

W rezultacie mamy do czynienia z systemem przeregulowanym, który w wielu obszarach jest nieefektywny i kosztochłonny, a podejmowane próby jego naprawy, w tym poprzez cykliczne zwiększanie wydatków z budżetu państwa, przynoszą rezultaty ograniczone w stosunku do wyjściowych prognoz i oczekiwań.

Z dzisiejszej perspektywy zaskakującym może się wydawać, że rozpoczęta dwie dekady temu budowa fundamentów nowego systemu była w odbiorze społecznym bardziej czytelna, zrozumiała, a przez to lepiej akceptowana niż to, co stało się udziałem wielu reform podejmowanych w ostatnich latach.

Strategiczna inwestycja na rozdrożu

Zilustrowana kolej rzeczy, biorąc pod uwagę okoliczności, w jakich polski system ochrony zdrowia, jak każda rozbudowana struktura, osiągał z upływem czasu kolejne etapy rozwoju, jest naturalną konsekwencją sytuacji, gdzie podstawowa wiedza o sposobach zarządzania i organizacji jest zastępowana szeregiem szczegółowych informacji, których interpretacja wymaga specjalistycznej wiedzy i doświadczenia. Naturalnie pojawiający się w tych warunkach u większości interesariuszy działu ochrona zdrowia brak zrozumienia istoty dokonywanych reform oraz powodowana nią niepewność budziły i nadal budzą niepokój, a w konsekwencji skłonność do zachowań odrzucających jakąkolwiek, nawet najlepszą, zmianę. Nie ulega wątpliwości, że znaczenie oraz siła społecznego oddziaływania przedstawionego zjawiska socjologicznego są na tyle duże, że zamiar prowadzenia skutecznych reform w ochronie zdrowia kategorycznie wymaga zdefiniowania priorytetowych zamierzeń oraz klarownego, zrozumiałego sposobu ich prezentacji na każdym etapie podejmowanych działań.
Wprawdzie może się to wydawać zaskakujące, ale kontynuowane od lat sukcesywne podnoszenie nakładów na ochronę zdrowia jest prowadzone często w sposób odbiegający od sprawdzonych reguł finansowania tego rodzaju przedsięwzięć. Cieniem na realizowanej w tym względzie polityce kładą się decyzje podporządkowujące racjonalność społeczną i ekonomiczną działań naprawczych doraźnym korzyściom, wynikającym najczęściej z potrzeby szybkiego zażegnania kryzysu, za którym stoją oczekiwania powiązanych z systemem grup interesów.
Efektem zapoczątkowywanych w takich warunkach i w ten sposób rozstrzygnięć są różnego rodzaju perturbacje organizacyjne, których główną przyczyną jest zakłócenie relacji pomiędzy przepływami finansowymi w systemie ochrony zdrowia a skutecznością w osiąganiu celów podstawowej działalności operacyjnej, jaką jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Produktu, mającego nieocenioną wartość z perspektywy pojedynczego pacjenta, ale będącego także gigantyczną, wymagającą doskonałego przygotowania inwestycją państwa w najcenniejszy zasób, jaki posiada, tj. zdrowie i dobrą przyszłość społeczeństwa oraz jego produktywność.

Krytyczny paradoks i jego skutki

Polski system ochrony zdrowia od pewnego czasu znajduje się w sytuacji, w której w miejsce oczekiwanych i pożądanych działań mających na celu zdyskontowanie efektów finansowej interwencji państwa zaimplementowano oderwany od jakichkolwiek zasad i reguł „skuteczny” mechanizm wzrostu kosztów osobowych w budżecie płatnika systemu. Okoliczność ta jest doskonałym przykładem, jak poszukiwanie rozwiązań nacechowanych osiągnięciem kompromisu za wszelką cenę prowadzi w efekcie do podejmowania decyzji nieskutecznych bądź co najwyżej doraźnie rozwiązujących systemowe problemy.
Prowadzona od kilku lat polityka wzrostu wynagrodzeń w ochronie zdrowia, przede wszystkim jednak akcyjny sposób kierowania nią, doprowadziły do sytuacji, w której skutecznie pomieszano obszary kompetencji i odpowiedzialności kluczowych uczestników - interesariuszy systemu.
Zarówno sposób finansowania wynagrodzeń bezpośrednio z funduszów przeznaczonych na zakup świadczeń opieki zdrowotnej, jak i wybiórcze, w miejsce systemowego - dedykowane pojedynczym grupom zawodowym - kształtowanie siatki płac pracowników ochrony zdrowia trwale zmieniły ich korelacje i obieg pieniądza w systemie, wyzwalając przy okazji inne związane z tym aberracje. W tym kontekście na szczególną uwagę zasługują ograniczenie wpływu dyrektorów podmiotów leczniczych na prowadzenie skutecznej polityki wynagrodzeń oraz separacja wysokości ponoszonych kosztów osobowych od wartości realizowanych przez szpitale świadczeń zdrowotnych. Obie okoliczności w praktyce zredukowały możliwości stosowania standardów dobrego zarządzania, podkopały fundamenty efektywności i konkurencyjności funkcjonujących w tak ukształtowanych warunkach placówek medycznych. Pojawiła się też nowa, do tej pory nieznana, bynajmniej z punktu widzenia skali zjawiska, sytuacja. Szczególna pozycja pracowników ochrony zdrowia w relacjach z pracodawcami, spowodowana z jednej strony ograniczoną dostępnością, a przez to zwiększonym popytem na ich usługi, z drugiej natomiast otwartością publicznego i niepublicznego rynku pracy na korzystanie i opłacenie tych usług. Wyzwolona w tych warunkach konkurencyjność pomiędzy podmiotami sytuuje pracowników w komfortowej centralnej pozycji negocjacyjnej, pozwalającej im zabiegać o coraz wyższe stawki wynagrodzenia u rywalizujących o personel świadczeniodawców instytucjonalnych.

Żądają i będą żądać coraz więcej

To pokazuje, jak dalece krótkowzrocznym było, i nadal jest, unikanie rozwiązań z powodzeniem funkcjonujących w innych krajach, np. w Niemczech. Tam regulacją administracyjną wymagającą od każdego pracownika deklaracji wyboru segmentu rynku zdrowia jako miejsca udzielania usług rozwiązano większość dających się nam dziś we znaki problemów. Alternatywną propozycją normalizacji sytuacji na rynku pracy w konsekwencji ograniczenia nadmiernego wzrostu udziału kosztów osobowych w wartości świadczeń opieki zdrowotnej może być wprowadzenie kryterium maksymalnej kwoty wynagrodzenia pracowników realizujących świadczenia finansowane ze środków publicznych. Skutkiem wskazanych uwarunkowań i systemowych zaniechań jest zanegowanie zdolności rynku do samoregulacji płac oraz ich niekontrolowany wzrost będący wypadkową oczekiwań finansowych pracowników oraz słabości negocjacyjnej konkurujących ze sobą pracodawców. Odbywające się na tak ustalonych zasadach finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, w przeważającej większości dokonywane z funduszy publicznych, prowadzi do wzrostu kosztów osobowych w budżecie systemu ochrony zdrowia, ograniczając zarazem dostępność środków finansowych na zakup i realizację usług medycznych. Wbrew intencjom regulatora systemu zastosowany interwencyjny bodziec finansowy w postaci zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia nie może przynieść oczekiwanego rezultatu, jakim miało być zwiększenie dostępności świadczeniobiorców do opieki zdrowotnej. Przeprowadzona na niespotykaną dotąd skalę operacja finansowa państwa osiągnęła co najwyżej ograniczony sukces, a to głównie z powodu pomnożenia poziomu cen (kosztów świadczeń) w miejsce realnego produktu (ilości świadczeń), jakim jest usługa medyczna.
Sposób i warunki, w jakich odbywa się dziś finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce, wyraźnie pokazują, że zadanie to w znacznej mierze jest prowadzone w kolizji z założeniami podejmowanych przez państwo interwencji finansowych w wymiarze makroekonomicznym.

Szansa, którą łatwo zaprzepaścić

Skoro podstawowa zasada tej dziedziny polityki bazuje na zwiększeniu całkowitego popytu poprzez wzrost produkcji i zatrudnienia, a w dalszej perspektywie spożycia oraz pobudzenia tą drogą inwestycji i całej gospodarki, to podobny mechanizm ekonomiczny powinien także funkcjonować w obszarze systemu ochrony zdrowia. Zbagatelizowanie obligatoryjności stosowania tych reguł zachodzące w warunkach popytowego impulsu rządu spowodowało zwiększenie udziału kosztów osobowych w finansowaniu świadczeń medycznych w miejsce oczekiwanego pomnożenia wielkości realnego produktu, jakim jest sama usługa.
Opisana sytuacja jasno pokazuje, że zwiększenie nakładów - interwencjonistyczne pobudzenie zmian i rozwoju systemu ochrony zdrowia - wymaga dobrego doń przygotowania. Każda planowa podaż pieniądza - funduszy publicznych - powinna być w sposób szczególny chroniona przed alokacją w działania nieprzekładające się wprost na zwiększenie wolumenu sprzedaży świadczeń opieki zdrowotnej. Tak więc, jeśli jednym z celów interwencji finansowej państwa był społecznie oczekiwany wzrost wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia, to jego realizacja winna być ściśle powiązana z adekwatnym zwiększeniem ilości zakontraktowanych świadczeń.
Zlekceważenie najważniejszego celu, jakim była poprawa efektywności funkcjonowania systemu poprzez m.in. większe niż obecnie wykorzystanie możliwości technologii e-zdrowie czy wprowadzenie racjonalnej polityki zatrudnienia, inwestycyjnej, premiującej jakość usług, ostatecznie przełożyło się na pogorszenie warunków do prowadzenia pragmatycznej polityki finansowej w ochronie zdrowia. Wprowadzone w to miejsce aprobata, a pośrednio także autoryzacja eskalacji żądań płacowych w połączeniu z pozasystemowym i nierynkowym sposobem ich finansowania finalnie doprowadziły do pogłębienia deficytu pieniądza w ochronie zdrowia. I to niestety głównie w części odpowiedzialnej za finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji ich dostępności - kluczowego ze społecznego i operacyjnego punktu widzenia przedmiotu działalności płatnika.

Kto nie rozwiązuje problemu, sam nim jest

Każdorazowa korekta tak złożonego i niosącego ze sobą wielki ładunek emocji segmentu życia społecznego wymaga odpowiedzialności, a wraz z nią dobrego przygotowania planu zamierzeń naprawczych. Nie potrzebuje również szczególnego uzasadnienia kwestia, że wielkość i sposób finansowania systemu ochrony zdrowia były i zawsze będą jednym z ważniejszych czynników rzutujących na jego rozwój.
Przywrócenie właściwego parytetu w sposobie finansowania głównych pozycji kosztów planu finansowego NFZ, odtworzenie warunków do stosowania jasnych i czytelnych reguł zarządzania w podmiotach leczniczych, podobnie jak uporządkowanie rynku pracy z zamiarem odbudowy zakłóconych dziś relacji pomiędzy pracownikami medycznymi a pracodawcami są najważniejszymi wyzwaniami procesowymi i systemowymi, przed jakimi stoi polski system ochrony zdrowia.
Pominięcie ich, w kontekście kolejnych transferów finansowych przewidzianych w planie zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, będzie nie tylko powodem nieefektywnego ich wykorzystania, ale także przyczyni się do pogłębienia obecnie występujących trudności.
Dalsze pogarszanie się płynności finansowej szpitali i ich zadłużanie się, niska dynamika wzrostu zakupu świadczeń opieki zdrowotnej oraz dezintegracja siatki wynagrodzeń w ochronie zdrowia są najważniejszymi, dającymi się przewidzieć negatywnymi skutkami opisanej sytuacji. Zarazem stanowią wystarczające argumenty do pilnego podjęcia działań naprawczych realizowanych tym razem konsekwentnie oraz zgodnie z dobrze pojętym interesem wszystkich interesariuszy systemu ochrony zdrowia w atmosferze kolegialności, porozumienia i konsensusu.
Nie wszystko z miejsca da się obronić i zrealizować, ale rezygnując z podejmowania kluczowych, często trudnych decyzji, wiele można stracić.

Materiał dostępny w dzisiejszym wydaniu „Rzeczpospolitej” (08.07.2019 r.)