Wywiad Dyrektora WIM dla Polskiej Agencji Prasowej

Jeśli nie dokona się zmian organizacyjnych w systemie ochrony zdrowia, to wzrost nakładów nie przyniesie oczekiwanych efektów. Konieczna jest strategia oparta na priorytetach, reorganizacja i nowy algorytm podziału środków. Nie ma możliwości jednoczesnego rozwiązania wszystkich problemów systemu, co zmusza do wybrania najważniejszych celów – mówi gen. prof. Grzegorz Gielerak w rozmowie z Katarzyną Lechowicz-Dyl z PAP.

Katarzyna Lechowicz-Dyl (PAP): - Nakłady na ochronę zdrowia są stopniowo zwiększane, a głosy krytyki dotyczące wielu jej obszarów nie maleją. Jaką stawia pan diagnozę?

Gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak: Ważnym elementem dobrze zorganizowanego systemu ochrony zdrowia jest oparcie jego działalności na priorytetach odpowiadających bieżącym potrzebom zdrowotnym społeczeństwa i doborze właściwych metod prognostycznych.

Najważniejszymi czynnikami decydującymi o efektach są nie tylko zasoby finansowe, ale także sposób organizacji opieki medycznej, w tym optymalne planowanie i wykorzystanie zasobów kadrowych i infrastruktury oraz przemyślany, zaplanowany rozwój oparty o innowacyjne rozwiązania i technologie.

Doświadczenia państw będących liderami organizacji ochrony zdrowia jednoznacznie pokazują, że tylko konsekwentna realizacja selektywnej, opartej na priorytetach strategii rozwoju buduje dobrą perspektywę dla osiągnięcia wysokiej sprawności systemu ochrony zdrowia, a tym samym wzrost zadowolenia społecznego.

Należy pamiętać, że nie ma możliwości jednoczesnego rozwiązania wszystkich problemów systemu, co zmusza do wybrania najważniejszych celów, dających realną perspektywę osiągnięcia szybkiej i zauważalnej poprawy.

- Jak w tej strategii zdefiniowane byłyby najważniejsze cele?

- Dane epidemiologiczne pochodzące z państw wysoko rozwiniętych jasno wskazują, że pierwszoplanowym celem przy podejmowaniu kierunkowych decyzji dotyczących krajowej polityki zdrowotnej powinno być skuteczne leczenie ostrych zespołów wieńcowych, udaru mózgu, dostępność do najnowszych metod diagnostyki i terapii onkologicznych oraz chorób neurologicznych.

Kluczowa jest poprawa organizacji systemu, by alokacja posiadanych środków i nowych zasobów była lepsza, a on sam działał dzięki temu efektywniej, zarówno w wymiarze ekonomicznym, jak i praktycznym, mierzonym jakością i dostępnością udzielanych świadczeń.

- Jak powinien więc być skonstruowany plan finansowy?

- Światowa Organizacja Zdrowia prognozuje, że największy wpływ na kondycję sektora zdrowia w ciągu najbliższych pięciu lat będzie miała presja kosztowa i cięcia wydatków publicznych.

Prognoza ta znajduje potwierdzenie w danych pochodzących z rynku państw Unii Europejskiej, gdzie szacowany roczny przyrost kosztów funkcjonowania opieki zdrowotnej wynosi ok. 5,4 proc., podczas gdy średnioroczny wzrost wartości PKB państw wspólnoty jest kwalifikowany na poziomie ok. 2,2 proc. Zatem, utrzymanie dzisiejszego poziomu jakości świadczonych usług zdrowotnych wymaga stałego doskonalenia organizacji i zarządzania w tym sektorze. W przeciwnym razie ponad połowa nowych wydatków nie znajdzie pokrycia w środkach publicznych przeznaczanych na ten cel, co w konsekwencji będzie obligować rządy państw do poszukiwania innych źródeł finansowania lub w razie ich braku do obniżenia jakości i/lub dostępności świadczeń medycznych.

- Jak możemy to odnieść do polskich realiów?

- Dla wymagającego wysokich nakładów finansowych i jednocześnie będącego w fazie wzrostu systemu ochrony zdrowia w Polsce sposób prowadzenia inwestycji, a także podejmowania decyzji dotyczących ich lokalizacji ma kluczowe znaczenie.

Szczególnej uwagi i troski wymagają inwestycje z obszaru nowych technologii, których kosztochłonność oraz użyteczność każdorazowo wymaga rzetelnej oceny efektywności kosztowej i stopnia gotowości do implementacji w warunkach krajowego systemu ochrony zdrowia. Stąd już dziś potrzebujemy wypracowania uniwersalnego modelu postępowania z tego rodzaju wdrożeniami, który pozwoliłby po pierwsze zlikwidować, względnie znacząco ograniczyć lukę czasową pomiędzy pojawieniem się nowych technologii na świecie a ich powszechną, refundowaną przez płatnika publicznego dostępnością w Polsce. Po drugie, model taki gwarantowałby racjonalność decyzji wdrożeniowych nowych procedur medycznych w wymiarze krajowym.

Obecny etap reformy - budowa Podstawowego Systemu Zabezpieczenia (sieci szpitali) oraz rozpoczynająca się nowa Perspektywa Finansowa UE, w ramach której polska służba zdrowia otrzyma dodatkowe 12 mld złotych wymagają pilnych strategicznych decyzji dotyczących założeń i warunków organizacji systemu. Kluczowe zagadnienia to: gdzie, na bazie jakich podmiotów, funkcjonujących w ramach jakiej struktury organizacyjnej chcemy zaaranżować działanie sieci szpitali. Dopiero znając odpowiedzi na tak postawione pytania będziemy w stanie właściwie i celowo ukierunkować strumień pieniędzy na inwestycje w sprzęt i infrastrukturę. Integracja funkcjonalna działalności podmiotów leczniczych o różnych poziomach referencyjności odpowiedzialnych za dostarczanie kompleksowej usługi medycznej jest kluczowym wyzwaniem organizacyjnym i inwestycyjnym najbliższych lat, a właściwe zagospodarowanie środków UE może je znacząco przyspieszyć.

- Pozostając w obszarze wizji, ma pan pomysł, jak miałoby to wyglądać w praktyce?

- Rozwiązaniem celowym, racjonalnym i dalece użytecznym jest działanie etapami: opracowanie programu pilotażowego realizowanego w najbardziej reprezentatywnych dla danej technologii ośrodkach, a następnie określenie kryteriów i warunków jej wdrożenia poprzez np. wyłonienie w drodze konkursu Ministerstwa Zdrowia ośrodków - centrów kompetencji i doskonałości - dedykowanych nowej metodzie.

Dopełnieniem procesu byłyby rekomendacje AOTMiT (Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji - PAP), pozwalające nadać procesowi trwałe ramy formalno-prawne oraz dokonać jego rzetelnej oceny rzeczowo-finansowej.

- Pytaniem otwartym jest, jak dzielić rosnące stopniowo, ale oczywiście ograniczone i zawsze zbyt małe środki...

- Sukcesywnej zmianie powinna zostać poddana struktura nakładów przeznaczanych na poszczególne obszary opieki medycznej. Zmniejszenie udziału środków finansowych przeznaczanych na lecznictwo szpitalne pochłaniających dziś ponad połowę funduszy NFZ z jednoczesnym zwiększeniem roli i partycypacji podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) jest jedną z najważniejszych zmian jaka, zgodnie ze światowymi trendami, dokona się w perspektywie najbliższych kilkunastu lat w polskim systemie ochrony zdrowia.

Nowe produkty opieki realizowane w ramach AOS w postaci np. pakietów usług diagnostycznych, chorób przewlekłych oraz towarzyszący im realny wzrost nakładów są kierunkiem w jakim powinny podążać najważniejsze zmiany dotyczące warunków i sposobu zabezpieczenia potrzeb medycznych społeczeństwa.

Korekcie powinien zostać poddany również algorytm podziału środków publicznych w ochronie zdrowia. Niezmieniany od 10 lat w coraz większym stopniu okazuje się być sprzeczny z ideą racjonalności i efektywności działania NFZ, np. nie uwzględnia w płatnościach przekazywanych oddziałom wojewódzkim Funduszu osiąganych na ich terenie efektów leczenia oraz dostępności do świadczeń.

- A sama organizacja systemu? Eksperci podnoszą, że zmiany są konieczne - np. likwidacja lub przeprofilowanie części placówek.

- W strukturze organizacyjnej na obecnym etapie rozwoju szpitalnictwa w Polsce znajduje uzasadnienie zastosowanie modelu polaryzacji placówek szpitalnych z wyodrębnieniem co najmniej trzech grup jednostek współpracujących ze sobą w formie wzajemnie uzupełniającej się, a nie dublującej - jak to często ma miejsce dziś - oferty świadczeń. Po jednej stronie byłyby instytuty, szpitale kliniczne, centra urazowe, szpitale wojewódzkie i ponadregionalne szpitale powiatowe. Na drugim biegunie znalazłyby się placówki lokalne, szczególnie w zakresie oddziałów wewnętrznych, chirurgii, pediatrii, ginekologii i położnictwa, rehabilitacji, zakładów opiekuńczych, spełniające rolę uzupełniającą w powiązaniu z POZ i AOS.

Trzecim elementem byłyby szpitale komercyjne, które z zasady powinny wypełniać lukę wynikającą z niedofinansowania systemu publicznego i wykonywać brakujące limitowe świadczenia zakupione przez płatnika.

Moim zdaniem, w budowie nowego modelu organizacji systemu zabezpieczenia szpitalnego należy dążyć do sytuacji, gdzie osią jego rozplanowania będzie region zapewniający optymalną sieć wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia, odpowiedni do potrzeb potencjał łóżek intensywnej terapii w szpitalach opieki krótkoterminowej, a także określone lokalnymi potrzebami zasoby szpitali dziennych, długoterminowych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Kluczowe znaczenie dla zagwarantowania wysokiej skuteczności i efektywności funkcjonowania tak zdefiniowanego systemu ma odpowiednie rozmieszczenie placówek na mapie kraju. Podstawą ich usytuowania powinna być przypisana w systemie funkcja. Tak więc, gęstość sieci szpitali uczestniczących w zadaniach związanych z bezpośrednim ratowaniem życia pacjentów znajdujących się na terenie ich odpowiedzialności (centra urazowe, regionalne, powiatowe) powinna gwarantować na tyle szybkie ich dotarcie do właściwej placówki, aby możliwym było zastosowanie ratunkowych procedur medycznych w optymalnym dla chorego czasie.

Kolejną grupą jednostek opieki stacjonarnej, wobec których należałoby stosować kryteria rozmieszczenia, jakkolwiek w stopniu nieco mniej rygorystycznym, są centra rehabilitacji i zakłady opiekuńcze. W przypadku tych jednostek uzasadnieniem dla takiego działania byłoby przede wszystkim zagwarantowanie odpowiednich warunków do prowadzenia opieki koordynowanej pomiędzy szpitalami o różnych poziomach referencyjności funkcjonujących w regionie oraz zapewnienie pacjentom możliwości udzielania świadczeń rehabilitacyjnych, opiekuńczych w bezpośredniej bliskości miejsca ich zamieszkania.

Trzecia, analizowana w kategorii rozmieszczenia na mapie Polski, grupa szpitali to podmioty specjalistyczne (onkologiczne, pulmonologiczne i inne). W przypadku tych jednostek decyzja o ich lokalizacji powinna być wypadkową regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych, ale także zbudowanych przez lata, powodowanych tradycją, posiadaniem unikalnych lokalnych zasobów (kadrowych i sprzętowych), dziedzinowych kompetencji.

- Zarządzanie polityką zdrowotną - w pewnym zakresie oczywiście - przeniósłby pan na poziom regionu?

- Optymalny w moim przekonaniu sposób planowania i organizacji opieki zdrowotnej wymaga co najmniej funkcjonalnego podporządkowania podmiotów leczniczych działających w regionie jednostce administracji państwowej, samorządowej odpowiedzialnej za prowadzenie lokalnej polityki zdrowotnej.

Opracowanie regionalnego programu medycznego powinno się opierać z jednej strony na analizie i prognozie sytuacji zdrowotnej ludności regionu, występujących trendów demograficznych, z drugiej natomiast na dokładnej analizie działalności podmiotów leczniczych - oferowanego zakresu i kompleksowości leczenia, wykorzystania dotychczas posiadanego potencjału. Tak przygotowany program powinien być okresowo nowelizowany z uwzględnieniem zmieniających się uwarunkowań zewnętrznych.

- W jednym z wywiadów stwierdził pan, że pacjenci nie odczuwają wzrostu nakładów, bo duża ich część została pochłonięta przez podwyżki dla personelu. W dobie deficytu kadr i dalszych oczekiwań dotyczących zarobków, widzi pan szansę na przełom?

- W tak ważnej dla społeczeństwa i stabilnego funkcjonowania państwa dziedzinie trudno nie widzieć, nie mieć rozwiązań nawet dla najtrudniejszych, najbardziej skomplikowanych sytuacji. Nie wszystko z miejsca da się obronić i zrealizować, ale rezygnując z podejmowania kluczowych, często trudnych decyzji wiele można stracić.

Chciałbym i jednocześnie tego samego życzę całemu środowisku pracowników ochrony zdrowia, aby determinacja w dążeniu do naprawy systemu była nie mniejsza niż poczucie odpowiedzialności za kierunek i tempo dokonywanych zmian. Można i należy stawiać pod pręgierzem odpowiedzialności publicznej obszary działalności, które dalece odbiegają od standardów profesjonalnej opieki, czy dobrego zarządzania. Wskazywanie słabości systemu na gruncie racjonalnej krytyki, a nie tylko populistycznego krytykanctwa jest działaniem jakiego społeczeństwo, system i państwo zawsze potrzebują.

Jednak trzeba powiedzieć to otwarcie, że tak naprawdę do dziś nie osiągnęliśmy w Polsce poziomu organizacji systemu ochrony zdrowia, gdzie wielkość nakładów finansowych byłaby najważniejszym i decydującym wprost o sprawności i jakości opieki zdrowotnej czynnikiem. Zakłócone relacje pomiędzy pracownikami medycznymi a pracodawcami, niewłaściwy parytet w sposobie finansowania głównych pozycji kosztowych planu finansowego NFZ, podobnie jak brak czytelnej strategii organizacji i funkcjonowania poszczególnych ogniw systemu odpowiedzialnych za udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. To jedne z najważniejszych przyczyn, które zasadniczo ograniczają skuteczność większości interwencji finansowych jakie do tej pory przeprowadzono w systemie ochrony zdrowia w Polsce.

Zatem, skoro w interesie zdecydowanej większości Polaków nie jest budowa najdroższego, najbardziej kosztochłonnego w tej części świata systemu opieki zdrowotnej, to w pierwszej kolejności powinniśmy uporządkować jego funkcjonowanie. Wspomniane wcześniej ustalenie priorytetów, strategicznych kierunków rozwoju, doskonalenie systemu kształcenia kadr medycznych i personelu wsparcia administracyjnego, podobnie jak wprowadzenie najlepszych standardów w dziedzinie zasad i warunków funkcjonowania rynku zdrowia są pierwszoplanowymi działaniami przed jakimi dziś stoimy. Pominięcie ich, w kontekście kolejnych transferów finansowych przewidzianych w planie zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia będzie nie tylko powodem nieefektywnego ich wykorzystania, ale także ponad wszelką wątpliwość przyczyni się do pogłębienia obecnie występujących trudności.