Grzegorz Gielerak: Podczas epidemii powinniśmy bać się jedynie nieracjonalnego strachu i bezczynności

Zamiast mówić o perspektywie wynalezienia szczepionki, która choćby z uwagi na liczne istniejące szczepy SARS-CoV-2 okazuje się być odleglejsza niż obecnie prognozowane 12-18 miesięcy właściwiej byłoby już dziś nakreślić nowy kierunek funkcjonowania państwa i społeczeństwa w nadchodzącej rzeczywistości. Polska jest jedynym krajem na świecie, którego wybrane służby medyczne uczestniczyły w walce z koronawirusem w najsilniej dotkniętych nią rejonach świata uzyskując dzięki temu unikalną, najbardziej aktualną i szeroką wiedzę.

RynekZdrowia.pl

Polska jest jedynym krajem na świecie, którego wybrane służby medyczne uczestniczyły w walce z koronawirusem w najsilniej dotkniętych nią rejonach świata uzyskując dzięki temu unikalną, najbardziej aktualną i szeroką wiedzę pozwalającą wypracować modelową strategię skutecznego ograniczania epidemii i jej skutków. 

Rozwiązania zastępcze zamiast strategii

Tym niemniej, rzadko w przestrzeni publicznej jest prezentowany kompleksowy sposób myślenia o epidemii, sposobach jej przeciwdziałania, budowania jasnej, opartej na solidnych fundamentach perspektywicznej strategii działania. Często natomiast wprowadzana jest narracja o rozwiązaniach alternatywnych i jednocześnie dalekich od aktualnych potrzeb i możliwości, także o propozycjach mających charakter zastępczy, takich jak choćby uporczywe substytuowanie odpowiedzi na pytania o kolejne kroki w walce z epidemią tematem szczepionki.

Zamiast mówić o perspektywie wynalezienia szczepionki, która choćby z uwagi na liczne istniejące szczepy SARS-CoV-2 okazuje się być odleglejsza niż obecnie prognozowane 12-18 miesięcy, właściwiej byłoby już dziś nakreślić nowy kierunek funkcjonowania państwa i społeczeństwa w nadchodzącej rzeczywistości oraz obudować go szczegółowo zdefiniowaną strategią przetrwania epidemii. Potrzebna jest nam nie tyle stoicka postawa wyrażająca obawę o to, co będzie jesienią, ale roztropna polityka celowych inicjatyw skierowanych przeciwko trwającej epidemii, wykorzystujących wszystkie szanse i możliwości jakimi dziś dysponujemy, pamiętając przy tym, że upływający czas oraz inercja działają na naszą niekorzyść.

Niemały problem związany z prognozowaniem przyszłości epidemii stanowią dane dotyczące rozpowszechnienia wirusa w populacji. Ustalenia badaczy z Uniwersytetu w Getyndze wskazują, że poszczególne kraje wykryły średnio tylko 6% wszystkich przypadków COVID-19. Wskaźnik ten w Wielkiej Brytanii wynosił zaledwie 1,2%, co sugeruje, że prawdziwy zasięg epidemii objął nawet 5 milionów osób. Wskaźniki - które zdaniem naukowców były prawdziwe do 31 marca br. - były też zadziwiająco niskie we Włoszech (3,5%), Hiszpanii (1,7%) i Stanach Zjednoczonych (1,6%). Nie znamy również odpowiedzi na pytanie, czy w przypadku koronawirusa, tak jak ma to miejsce w odniesieniu do innych wirusów oddechowych, można uznać warunki szkolne jako zidentyfikowane obszary wyższej transmisji. Znaczenie terminów szkolnych jest ważne, ale nieznane dla SARS-CoV-2, co w głównej mierze wynika z faktu, że niewiele dzieci zostało zidentyfikowanych jako przypadki osób zarażonych. Może to oznaczać, że nie ulegają one łatwemu zarażeniu i w rezultacie nie odpowiadają za dużą liczbę transmisji wirusa. Równie dobrze można jednak przyjąć, że przebieg choroby u dzieci jest skąpo- lub bezobjawowy, a one same mogą być transmiterami choroby. Zrozumienie tego mechanizmu jest kluczowe, jeśli chcemy wiedzieć, czy zamknięcie szkół może pomóc kontrolować rozprzestrzenianie się koronawirusa, a także czy okaże się przydatne w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie: jak długi czas przerwy wakacyjnej jest niezbędny do tego, aby móc realnie zacząć kontrolować reprodukcję wirusa w populacji podatnej w zakresie pozwalającym na stopniowe wygaszenie epidemii?

Wpływ warunków atmosferycznych, czyli wielka niewiadoma

Okolicznościami, których wpływu na rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2 w perspektywie najbliższych miesięcy nie jesteśmy w stanie jednoznacznie zdefiniować, ale także nie możemy, dbając o wiarygodność formułowanych prognoz pomijać, są czynniki fizyczne związane z warunkami pogodowymi. Obiektywnie rzecz biorąc nie dysponujemy dziś przekonującymi danymi, które jasno, jak to ma miejsce np. w przypadku wirusa grypy wskazywałyby rodzaj warunków atmosferycznych sprzyjających szerzeniu się wirusa SARS-CoV-2.

Największą niewiadomą jest wpływ wysokich temperatur otoczenia, wilgotności oraz intensywności promieniowania ultrafioletowego na zaraźliwość i przetrwanie patogenu. Nie do końca uprawniona w tym względzie jest ekstrapolacja do warunków miesięcy letnich klimatu umiarkowanego doświadczeń krajów azjatyckich leżących w okolicy równika pochodzących z lutego br., czy też informacji podawanych przez naukowców amerykańskich badających wrażliwość wirusa na czynniki fizyczne związane z pogodą.

Ograniczenia ww. obserwacji, podobnie jak metod naukowych sprowadzonych do pomiarów wykonywanych w warunkach laboratoryjnych na pewno nie determinują jednoznacznie informacji na temat przyszłości zachowania się patogenu, w tym jego zdolności reprodukcji w perspektywie nadchodzącego lata. W tym kontekście poważnie należy brać pod uwagę okoliczności, w których można się spodziewać osłabienia zakaźności i inwazyjności wirusa pod wpływem zmieniających się warunków atmosferycznych.

Okres wiosenno-letni to również czas, kiedy ujmowana w cyklu rocznym naturalna odporność ludzi jest większa. Obie sytuacje mogą więc w drodze wyzwolonej synergii wpłynąć na dodatkowe powiększenie odsetka osób z bez- lub skąpobjawowym przebiegiem choroby, co przy jego dzisiejszej wartości wynoszącej ok. 80% sprowadzi odpowiedź populacji na wirusa do poziomu znanego z dotychczasowych infekcji grypopodobnych, za które w części są odpowiedzialne koronawirusy. Co więcej, atenuowany pod wpływem czynników fizycznych wirus w kontakcie z organizmem o większej odporności może zadziałać jak szczepionka, tj. wyzwolić rozwinięcie swoistej na niego odpowiedzi immunologicznej stanowiącej skuteczną barierę przed zachorowaniem, tak w skali pojedynczego człowieka, jak i przeważającej części populacji.

Epidemia jako marker sprawności zarządzania kryzysem

Żyjemy w czasie masowego testowania. Nie tylko pacjentów na okoliczność zarażenia koronawirusem, ale także obszarów funkcjonowania państwa i społeczeństwa. Struktur i organizacji takich jak system ochrony zdrowia, który na równi z zakupami zbrojeniowymi staje się odpowiedzialny za bezpieczeństwo państwa. Każda sytuacja będąca powodem ograniczenia wydolności systemu ochrony zdrowia, jego zdolności w przeciwdziałaniu skutkom epidemii, wymaga poważnej analizy z punktu widzenia bezpieczeństwa państwa i obywateli.

Pandemia COVID-19 dowiodła, że oparcie rynku zdrowia na segmentach publicznym i niepublicznym obliguje do wdrożenia dodatkowych regulacji, dzięki którym systemy te będą się wspierać i uzupełniać, a nie - jak ma to miejsce dziś - głównie ze sobą konkurować. Im szybciej ustalimy docelowy model rynkowej koegzystencji, tym sprawniej będziemy w stanie zarządzać całym rynkiem zdrowia w Polsce, jednocześnie efektywniej wykorzystując przeznaczone na ten cel środki publiczne.

Obecny kryzys, podobnie jak większość tego typu niespodziewanych, mocno oddziałujących na otoczenie zdarzeń jest doskonałą okazją do przemodelowania wielu dotychczasowych dogmatów, jeśli chodzi o sposób i warunki, w jakich funkcjonuje polski system ochrony zdrowia. Pojawia się też szansa na znalezienie rozwiązań, które pozwolą uniknąć napięć i nieporozumień jakich byliśmy świadkami w ostatnich latach. Epidemia stanowi swoisty marker sprawności zarządzania kryzysem oraz test wrażliwości struktur państwa i społeczeństwa. W wielu wysoko rozwiniętych krajach wypracowano szereg modeli organizacyjno-finansowych trwale porządkujących lokalne systemy ochrony zdrowia. Do wdrożenia podobnych rozwiązań w Polsce wystarczy jedynie odrobina inwencji, woli zmian, a na końcu odwagi i determinacji do ich przeprowadzenia.

Zaufanie jest najcenniejszą walutą

Prowadzenie testów na obecność wirusa w ilości zmierzającej do identyfikacji potencjalnie wszystkich zakażonych, jak to się dzieje np. w Niemczech, jest kluczowym działaniem dającym wgląd w rzeczywisty przebieg epidemii. Niedoszacowanie tej informacji oznacza cięcie krzywej epidemii u jej podstawy w efekcie czego możemy nie dostrzec szczytu zachorowań. Długo utrzymująca się wypłaszczona krzywa, inaczej mówiąc uciekający szczyt epidemii, może być m.in. skutkiem takiej właśnie sytuacji i jest okolicznością niepokojącą co najmniej z dwóch powodów.

Po pierwsze oznacza, że nie dysponujemy wiarygodnymi danymi dotyczącymi skali i charakterystyki epidemii. Liczba zarażonych, ich status materialny, szczegółowa analiza środowiska w jakim żyją to kluczowe dla walki z epidemią informacje. Po drugie dowodzi, że ilość drugorzędnych zakażeń przez zakaźną osobę w podatnej populacji jest wciąż większa od 1. Zatem trudno w tych warunkach mówić o wygaszaniu epidemii, co najwyżej o pandemii chaosu informacyjnego.

Zarządzanie epidemią, to również sytuacja, gdzie twierdzenie, że zaufanie jest najcenniejszą walutą, sprawdza się wyjątkowo. Stąd podejmowane działania ograniczające w równym stopniu życie społeczne, polityczne i gospodarcze powinny być prowadzone w warunkach dużej dynamiki na bieżąco regulowanej poprzez celowe interwencje w obszarach krytycznych, jak np. zaopatrzenie w środki ochrony osobistej, ochrona grup ryzyka, pomiary transmisji wirusa oraz budowanie scenariuszy etapów wychodzenia z epidemii. Właściwa odpowiedź społeczeństwa na wprowadzone ograniczenia jest wartością krytyczną i wyjątkowo wrażliwą, trudną do powtórzenia, o ile zostanie naznaczona utraconym zaufaniem. 

Wygaszajmy epidemię jeszcze przed okresem jej spodziewanego nawrotu

Stałe monitorowanie współczynnika reprodukcji wirusa, podejmowanie na tej podstawie decyzji o otwarciu kolejnych obszarów życia społecznego, wyraża jasność intencji, oczekiwań, spodziewanych korzyści. Jest warunkiem koniecznym do sprawnego zarządzania epidemią - cofania ograniczeń, ale także ich przywracania, o ile zajdzie taka potrzeba. Skala interwencji powinna być działaniem opartym na dowodach - podporządkowana kohorcie chorobowości, co pozwoli zrozumieć i wyznaczyć dynamikę krążenia wirusa, liczbę niemych nosicieli oraz osób podatnych na zakażenie.

Dzięki temu można monitorować odporność populacji zakładając, że jeśli wystarczająca część społeczeństwa ją rozwinie, to ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa powinno spadać. Działania podobnego rodzaju rozpoczęto w Wielkiej Brytanii i Niemczech. Za pomocą testów serologicznych wykonywanych na próbce populacji ogólnej podjęto ocenę tego jak szybko rozchodzi się zarazek, jak duża część populacji zakaża się bezobjawowo, jak daleko jesteśmy od odporności populacyjnej, czy wreszcie, w jaki sposób, gdzie i w jakim terminie można łagodzić restrykcje w ograniczaniu mobilności. Wzmocnienie tych starań inicjatywami mającymi na celu identyfikację oraz proaktywną izolację nosicieli - testowanie populacji na obecność wirusa - rodzi szansę wygaszenia epidemii jeszcze przed okresem jej spodziewanego nawrotu.

Gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak