Grzegorz Gielerak: Nie można biernie czekać

O zdrowiu jesienią. Czy będzie druga fala epidemii? Katarzyna Pinkosz rozmawia z gen. prof. Grzegorzem Gielerakiem, dyrektorem Wojskowego Instytutu Medycznego. Polska była jedynym krajem na świecie, którego lekarze walczyli z koronawirusem nie tylko w swoim kraju, lecz także we Włoszech czy w USA. Dlaczego Wojskowy Instytut Medyczny zdecydował się na takie misje? Misja w Lombardii odbywała się, gdy był tam szczyt zachorowań...

Była to misja humanitarna, chcieliśmy pomóc Włochom w najtrudniejszym okresie, a także uzyskać wartościowe informacje dotyczące sposobu organizacji systemu ochrony zdrowia w warunkach epidemii oraz poznać procedury medyczne: jak leczyć, jak izolować chorych. Włosi bardzo szybko opracowali wiele metod postępowania z chorymi. U nich powstały pierwsze europejskie kompleksowe wytyczne dotyczące leczenia. Te informacje na bieżąco przesyłali nam uczestnicy misji. Mieliśmy informacje z pierwszej ręki, niezwłocznie je implementowaliśmy w praktyce klinicznej.

W Polsce nie było jeszcze wówczas żadnych wytycznych, jak leczyć C0VID-19.

Leczenie to nie tylko farmakoterapia, lecz także wiele zaleceń, np. dotyczących diagnostyki, sposobu prowadzenia wentylacji: w tym przypadku sprawdzała się wentylacja prowadzona u pacjenta leżącego na brzuchu, ale też trzeba było wiedzieć, jak ją stosować. Misja włoska miała też na celu poznanie aspektu organizacyjnego. Włoska służba zdrowia w ciągu trzech dni została sparaliżowana, ponieważ tak dużo osób zakażonych napłynęło do szpitali. Dopiero na nowo podjęte działania organizacyjne opanowały sytuację. W szpitalach byli leczeni wyłącznie chorzy wymagający wspomagania oddychania, pozostali byli w domu, nadzorowani przez lekarzy rodzinnych. Włosi wypracowali wiele procedur służących ocenie stanu zdrowia pacjenta, pozwalających rozpoznać ewentualne ryzyko pojawienia się niewydolności oddechowej: np. krótki wywiad telemedyczny, prosty test liczenia na jednym wydechu do 2 0 już był jednym z kryteriów oceniających wydolność oddechową. Do tego dochodziła ocena saturacji oraz rewelacyjny model diagnostyczno-prognostyczny oparty na zdjęciu RTG klatki piersiowej. My jeszcze wtedy nie wiedzieliśmy, jak bardzo podstępnie przebiega ta choroba. Gdy w naszym szpitalu zaczęli pojawiać się na SOR pacjenci z C0VID-19, wszyscy lekarze mówili: „Nigdy w życiu czegoś takiego nie widziałem". Nie można biernie czekać było ogromną dysproporcję między samopoczuciem chorego - generalnie dobrym - a bardzo złymi wynikami badań, takich jak RTG klatki piersiowej czy ocena utlenowania krwi. 

Chorzy nie czuli, w jak bardzo złym stanie byli?

Nie czuli, a w ciągu kilkudziesięciu minut mogli znaleźć się pod respiratorem. Dzięki misji włoskiej wiedzieliśmy, że chory z określonym obrazem radiologicznym płuc jest pacjentem bardzo wysokiego ryzyka, trzeba go zostawić w szpitalu, najlepiej na oddziale intensywnej terapii. Dzięki tej wiedzy na pewno uratowaliśmy wiele osób. I własne sumienia, ponieważ nikt z naszych pacjentów nie został odesłany do domu z powodu tego zwodniczego obrazu choroby. Jeszcze zanim pojawiły się zalecenia amerykańskie, pojawił się standard Brescii, czyli szpitala, w którym byliśmy podczas misji. Włosi zwrócili uwagę, że pacjenci wychodzący z niewydolności oddechowej, zdrowiejący, nagle zaczynali umierać. Powodem była zatorowość płucna. Zaskakujące było to, że u wszystkich stosowano profilaktykę przeciw-krzepliwą. Stąd wniosek Włochów, który stosowaliśmy u nas, że chorzy wymagają nie profilaktycznych, tylko leczniczych dawek leków przeciwkrzepliwych. To zupełna nowość, w żadnej chorobie tak nie postępujemy.

Medycy z WIM byli też na podobnej misji w szpitalach amerykańskich.

Misja w Stanach miała charakter ekspercki, oparty na wzajemnej wymianie doświadczeń. Byliśmy dla Amerykanów cennym partnerem, ponieważ mieliśmy już doświadczenia z Włoch. Z naszej perspektywy podziw budziło podejście Amerykanów do zarządzania koronakry-zysem. Byliśmy też na misji w Słowenii. Obejmowała zarządzanie epidemią na Mobilny punkt wstępnej oceny chorych z podejrzeniem zakazenia na poziomie strategicznym, w tym ocenę gotowości struktur państwa do reagowania kryzysowego. Słoweńcy mieli ciekawe doświadczenia dotyczące m.in. zarządzania kryzysem w domach opieki społecznej. Jeśli pojawiały się tam masowe zachorowania, to zakażonych nie przenoszono do szpitala, tylko szpital organizowano w tym ośrodku, już na starcie przygotowano zespoły medyczne pod kątem udzielania pomocy w tego typu miejscach.

Wydaje się, że jesteśmy po pierwszym kryzysie spowodowanym SARS-CoV-2, choć w Polsce krzywa zachorowań nie spada. Mamy się spodziewać kolejnej fali jesienią? Jak się do niej przygotować?

Niestety, mamy ogniska zakażeń i możemy liczyć się z tym, że nadal będą się pojawiać, a to oznacza, że stwarzamy wirusowi warunki do przetrwania do jesieni. Mam nadzieję, że uda nam się doprowadzić do takiej sytuacji, że będziemy skutecznie walczyć z epidemią: musimy zacząć eliminować ryzyko zakażeń ogniskowych.

Jak to zrobić?

Zmiany powinny dotyczyć miejsc najwyższego ryzyka, takich jak duże zakłady pracy. Gdy w takim miejscu pojawi się nawet tylko jedna osoba zakażona, wirus będzie szybko się rozprzestrzeniać. Te miejsca powinny być objęte szczególnym nadzorem. Po drugie, powinniśmy zacząć więcej korzystać z krajowego rejestru Jeśli chodzi o walkę z epidemią, to z pozycji lidera bardzo szybko przesuwamy się na pozycję outsidera. Zbyt wiele miejsca zostawiamy przypadkowi pacjentów z COYID-19: już dziś może on dać cenne informacje na temat tego, gdzie mogą znajdować się potencjalne grupy ryzyka. Możemy też wykorzystywać nowe technologie - jeśli okaże się, że dana osoba ma rozpoznane zakażenie, to za pomocą mobilnych aplikacji jesteśmy w stanie szybko dotrzeć do osób, które miały z nią kontakt. Tak walczyli z epidemią Koreańczycy. Kolejny etap strategii to prowadzenie masowych testów przesiewowych, ale w sposób ukierunkowany na grupy zwiększonego ryzyka zapadalności i rozprzestrzeniania się wirusa. Takie miejsca należy objąć bardziej szczegółowym nadzorem sanitarnym, w tym testować na obecność koronawirusa. W ten sposób mamy szansę ograniczyć ryzyko jego transmisji i reprodukcji.

Nie możemy biernie czekać na tzw. drugą falę jesienią?

Najgorszą rzeczą, którą możemy zrobić, to biernie czekać. Niestety, jeśli chodzi o walkę z epidemią, to z pozycji lidera - bo gdy podejmowaliśmy decyzję o zamknięciu granic, ograniczeniu mobilności, wprowadzeniu dystansowania się, wiele innych krajów w Europie jeszcze przyglądało się rozwojowi sytuacji, a niektóre wręcz nas krytykowały - dziś bardzo szybko przesuwamy się na pozycję outsidera. Zbyt wiele miejsca zostawiamy przypadkowi. Mamy obowiązek działać tu i teraz, wykorzystując wszystkie narzędzia, którymi dysponujemy. A jeśli nimi nie dysponujemy, to mamy jeszcze kilka miesięcy, by je stworzyć. Gdy wejdziemy w okres jesienno-zimowy, kiedy koronawirus może krzyżować się z grypą, to nie będziemy mieć już tak komfortowej sytuacji, która była w marcu, kiedy wychodziliśmy z okresu zimowego. Dlatego dziś powinniśmy zrobić wszystko, by wyeliminować wirusa z naszego otoczenia i stworzyć warunki do spokojnego wejścia w okres jesienno-zimowy. Szwedzi, Niemcy idą inną drogą: w kierunku osiągnięcia jak najwyższego wskaźnika odporności populacyjnej. Szwedzi nie zabezpieczyli jednak głównych grup ryzyka, stąd mają blisko 30-50-procentową śmiertelność w domach spokojnej starości. Niemcy tego błędu nie popełnili. Oni już dziś mają nieporównywalnie wyższy niż my odsetek osób mających przeciwciała.

Możemy mieć sytuację, że w Niemczech pojawi się odporność zbiorowa, a my będziemy mieć wciąż pełzającą epidemię? Tak, dlatego że poszliśmy ścieżką izolacji. Jest ona jedną z form walki, jednak ograniczamy w ten sposób szansę na nabycie odporności populacyjnej. Skoro tak, to musimy wykorzystać wszystkie sposoby eliminacji wirusa z naszego środowiska. Na pewno nie wolno nam czekać i mówić, że ogniska takie jak na Śląsku będą się zdarzać. Będą, jeśli nie będziemy nic robić. A to nie jest dobre, bo oznacza, że wirus jeszcze długo będzie dla nas - naszego zdrowia oraz bezpieczeństwa, stabilności państwa - stanowił poważne zagrożenie.

Katarzyna Pinkosz - Do Rzeczy 01.06.2020