Gen. Gielerak: Konieczna zmiana strategii walki z pandemią

Nowa Rada Medyczna niezależna od polityków, jasne wytyczne leczenia COVID-19, obowiązek szczepień żołnierzy ze względu na sytuację międzynarodową, zmiana sposobu komunikacji do społeczeństwa: to powinny być elementy nowej strategii Polski radzenia sobie z pandemią – mówi w rozmowie z „Wprost” gen. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego. 

„Wprost”: Czym nowa Rada Medyczna, która zapewne powstanie, powinna się różnić od dotychczasowej?

Gen. prof. Grzegorz Gielerak: Rada Medyczna powinna komunikować swoje zalecenia nie za pośrednictwem polityków, tylko bezpośrednio społeczeństwu. Powinna składać się nie tylko z medyków, ale też ze specjalistów odpowiedzialnych np. za komunikację, psychologów społecznych, osób nadzorujących modelowanie epidemiologiczne i prognozowanie.

W przypadku starej Rady Medycznej od dłuższego już czasu mieliśmy do czynienia z sytuacją patową, na co zwracałem uwagę m.in. w raporcie, który przygotowałem wspólnie z Instytutem Jagiellońskim. Formuła działalności Rady Medycznej daleko odbiegała od tego, jak funkcjonują jej odpowiedniki w innych krajach, np. Instytut Pasteura, Instytut Kocha.

Mamy nieakceptowalnie wysoką liczbę zgonów – w pierwszej kolejności należy skupić się na tym, aby ją wyraźnie zmniejszyć. Uważam, że nie powinniśmy ad hoc powoływać kolejnej rady, tylko myśleć szerzej, w jaki sposób nasze państwo dziś i w przyszłości powinno komunikować się ze społeczeństwem w takich sprawach jak epidemia czy szczepienia.

Jakie mamy więc możliwości?

Musimy się zastanowić, czy chcemy iść drogą Szwecji i Stanów Zjednoczonych, gdzie istnieje stanowisko naczelnego epidemiologa kraju, czy raczej w kierunku Niemiec i Francji, gdzie istnieją placówki publiczne, naukowo-badawcze o ugruntowanej w świadomości społecznej pozycji, które ograniczają skutki eksponowania społeczeństwa na niespójne i relatywnie silne przekazy o charakterze nieracjonalnym, kwestionujące fakty uznane naukowo.

Posiadanie w strukturze państwa osoby lub instytucji – z odpowiednimi środkami i zapleczem eksperckim – stanowi niezbędny zasób umożliwiający trafne i efektywne działania ochronne oraz lecznicze. Dzięki temu gromadzona jest wiedza, zbierane informacje, wykonywane ekspertyzy i przygotowywane regulacje oraz akcje dla odpowiednich służb oraz ludności.

Przykłady krajów, mogących z perspektywy czasu być uznane za liderów w organizacji i zarządzaniu obecnym kryzysem epidemicznym pokazują, że kluczowym elementem jest połączenie centralnych struktur władzy administracyjnej – gremia koordynacyjne, komisje międzyresortowe – z przedstawicielami jednostek będących ekspertami w dziedzinie zdrowia publicznego i epidemiologii – sprawujących funkcję doradczą, edukacyjną.

Czy dalej informowaniem o pandemii powinni zajmować się politycy?

Musimy odbudować zaufanie Polaków w kwestii szczepień. Informacje na ten temat powinni przekazywać społeczeństwu profesjonaliści, a nie politycy. Najbardziej poważaną przez społeczeństwo grupą ekspercką, której opinia w tym temacie jest oczekiwana i pożądana, są lekarze klinicyści, praktycy medyczni na co dzień rekomendujący wykonywanie szczepień, ale również na bieżąco obserwujący kliniczne skutki swoich decyzji.

Dziś znajdujemy się w sytuacji wymagającej dokonania gruntownej zmiany polityki w tym zakresie. Być może na bazie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, również przy udziale innych ekspertów, np. z PAN, powinien powstać zespół, który będzie zajmował się z jednej strony monitorowaniem pandemii, z drugiej – komunikowaniem społeczeństwu zaleceń postępowania.

Przodujemy w Europie, jeśli chodzi o liczbę zgonów spowodowanych COVID-19. Co jeszcze należałoby pilnie zmienić?

Na pewno trzeba za wszelką cenę dążyć do ograniczania się zakażania ludzi – należy pamiętać o przestrzeganiu zasady DDM (dystans, dezynfekcja, maseczki). Lockdown to zawsze ostateczność, pośrednie uznanie wyczerpania zdolności państwa do stosowania nowoczesnych metod przeciwdziałania skutkom epidemii. Racjonalnym argumentem za jego wprowadzeniem powinna być nie tyle liczba osób zakażonych, ile duża liczba zgonów lub niewydolność systemu ochrony zdrowia.

Nie jestem zwolennikiem tego, żeby traktować SARS-CoV-2 jak czarną ospę i za wszelką cenę tak przeorganizowywać życie społeczne, by ograniczyć kontakty do zera. Trzeba jednak pamiętać o zasadzie DDM i dążyć do zwiększenia liczby osób zaszczepionych, zwłaszcza z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.

Ale w jaki sposób zwiększyć liczbę szczepień? Wydaje się, że dotarliśmy tu do „szklanego sufitu”.

W Niemczech istnieje Stała Komisja ds. Szczepień (STIKO), która komunikuje społeczeństwu wszystkie wytyczne dotyczące szczepień, buduje zaufanie, jakim społeczeństwo niemieckie darzy szczepienia. Gdy wymaga tego sytuacja, wchodzi w spór z rządami poszczególnych landów. Niektórym z nich nie podobają się rekomendacje Komisji, np. dotyczące szczepień dzieci.

STIKO odpowiedziało kiedyś rządowi jednego z landów, że nie będzie zmieniać rekomendacji i brać na siebie odpowiedzialności tylko dlatego, że ktoś chce w ten sposób przykryć swoją administracyjną nieudolność.

W Polsce sytuacja jest niepokojąca nie tylko ze względu na zbyt mały odsetek osób zaszczepionych, ale też brak pełnej informacji na temat znaczenia przyjęcia tzw. trzeciej dawki w kontekście wariantu Omikron. Zdecydowanie mocniej powinien wybrzmieć komunikat, że osoby zaszczepione dawką przypominającą mają blisko dwa razy mniejsze ryzyko objawowego przebiegu zakażenia niż w przypadku zastosowania jedynie dawek szczepienia podstawowego.

Gruntownej zmiany wymaga również kierowany do społeczeństwa przekaz dotyczący tego, jak dalej ma wyglądać walka z epidemią. Rozumiem intencje ministra zdrowia, niemniej jednak niektóre komunikaty budzą niepokój, np. że „postulaty Rady Medycznej nie zawsze są realizowane, bo nie rozumie ona szerszego kontekstu”.

Co to znaczy „szerszy kontekst” przy ok. 700 zgonach dziennie? Odwołując się raz jeszcze do przykładu Niemiec, widać wyraźnie, że sukces kampanii szczepień zależy w dużej mierze od zaufania, jakim społeczeństwo darzy szczepionki. Zaufanie to mogą zbudować jedynie dobrze udokumentowane badania. Jest to dobro, które polityka może ewentualnie zniweczyć, jeśli zlekceważy zalecenia ekspertów.

Czy w Polsce powinien być obowiązek szczepień? Mówi się o nim w kontekście zawodów medycznych i niektórych grup zawodowych, np. nauczycieli. W niektórych krajach obowiązkowe szczepienia mają objąć osoby powyżej 50., 60. roku życia.

Jeśli szczepienie miałoby być obowiązkowe, to należałoby wprowadzić je do kalendarza szczepień obowiązkowych. Środowisko medyczne jest zaszczepione w ponad 95 proc., dlatego nie warto o tym dyskutować, bo problem w praktyce nie istnieje, a tylko wzbudza niepotrzebne emocje.

Generalnie, jeśli chodzi o poszczególne grupy wiekowe czy zawodowe, to uważam, że ta kwestia powinna być uregulowana prawnie. Wyjątkiem na dziś są służby mundurowe, zwłaszcza wojsko. Biorąc pod uwagę obecną sytuację międzynarodową, choćby napięcia w relacjach z naszym wschodnim sąsiadem, powinniśmy skrupulatnie spożytkować wszystkie posiadane przewagi, również niemilitarne, aby optymalizować sprawność operacyjną.

Mamy takie w zakresie epidemiologii: dysponujemy lepszymi szczepionkami, większą ich dostępnością, skutecznymi lekami. Bezwzględnie należy to wykorzystać, i to w maksymalnie możliwy sposób.

Budowanie odporności na COVID-19, także poprzez szczepienia, powinno być obowiązkiem żołnierzy, co w dzisiejszych niespokojnych czasach wprost wynika z poczucia odpowiedzialności za bezpieczeństwo państwa.

W kwestii programu szczepień powinniśmy też skupić się na kluczowych z punktu widzenia zagrożeń zdrowotnych grupach docelowych. Kilka dni temu rzecznik Ministerstwa Zdrowia powiedział: „Trzeba pracować nad tym, żeby zwiększyć wyszczepienie dzieci i młodzieży”. Zadaję pytanie, czy na pewno jest to właściwa diagnoza?

To nie dzieci i młodzież umierają w liczbie 700 dziennie, tylko osoby w wieku 40, 50, 60 lat, które w zdecydowanej większości się nie zaszczepiły. To do tych grup wiekowych powinniśmy kierować nasz przekaz i zrobić wszystko, by się zaszczepiły. Podobnie jak osoby z obniżoną odpornością, w tym leczone immunosupresyjne oraz inne osoby z grup ryzyka.

Liczba osób zaszczepionych w Polsce nie jest imponująca, jednak nie tłumaczy aż tak dużej liczby nadmiarowych zgonów. Czym ona jest spowodowana?

Oprócz szczepień dużym problemem jest organizacja opieki zdrowotnej. Od wielu miesięcy wiemy, że pacjenci zbyt późno zgłaszają się po pomoc medyczną. Trafiają do szpitala często w drugim, trzecim tygodniu choroby, gdy nie mamy już możliwości działania przeciwwirusowego, przyczynowego, a możemy jedynie stosować leczenie objawowe. To tragiczna sytuacja, bo wielu osobom nie mamy już szans skutecznie pomóc.

Konieczne jest więc podejmowanie prób dotarcia z przekazem do społeczeństwa: już przy wczesnych objawach trzeba być pod nadzorem systemu ochrony zdrowia, a w przypadku niepokojących objawów (np. spadek saturacji poniżej 94), konieczne jest skierowanie do szpitala, przynajmniej na diagnostykę obrazową płuc i rozstrzygnięcie, czy konieczna jest hospitalizacja i specjalistyczne leczenie.

Pojawiają się nowe leki przeciw COVID-19. Pomogą opanować epidemię?

Po pierwsze, powinniśmy zapewnić pacjentom dostępność do leków. Druga sprawa: leki przeciwwirusowe, jak molnupirawir, paxlovid, są skuteczne – ale tylko w pierwszych pięciu dniach zakażenia. Dlatego ważna jest wczesna identyfikacja zakażenia i szybka decyzja, jak dalej postępować.

Jeśli przebieg choroby jest lekki lub umiarkowany możemy podać molnupirawir lub paxlovid. Natomiast gdy choruje osoba z czynnikami ryzyka rozwoju ciężkiej postaci zakażenia dysponujemy przeciwciałami monoklonalnymi, które również można stosować w profilaktyce przed i poekspozycyjnej. Leki mogą poprawić rokowanie, pod warunkiem, że będziemy mieć do nich dostęp oraz możliwość zastosowania zgodnie ze wskazaniami – tu z kolei podanie we wczesnym etapie choroby jest jednym z najważniejszych kryteriów.

Z zadowoleniem przyjąłem opublikowanie wytycznych przez konsultanta krajowego ds. medycyny rodzinnej. System ochrony zdrowia powinien dysponować klarownymi zaleceniami dotyczącymi sposobu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wobec chorych z COVID-19, tak na etapie leczenia ambulatoryjnego, jak i podczas hospitalizacji.

W Wojskowym Instytucie Medycznym w pewnym momencie leczyliśmy pacjentów w siedmiu klinikach covidowych; wszędzie stosowaliśmy te same, rutynowe, mające potwierdzenie w wynikach badań naukowych procedury, dotyczące zarówno diagnostyki, jak i postępowania leczniczego. Podobnie powinno być w całej Polsce: niezależnie czy pacjent trafi do szpitala np. na Podlasiu, czy w Warszawie, powinien być diagnozowany i leczony według tego samego schematu.

A tak nie jest? Od wielu miesięcy są już wytyczne Agencji Oceny Technologii Medycznych. Nie są stosowane w szpitalach?

Bardzo cenię te wytyczne, mają one jednak głównie charakter przeglądu piśmiennictwa naukowego pod kątem skuteczności wybranych metod leczenia. Lekarze praktycy w zdecydowanej większości potrzebują czytelnego schematu postępowania, jasnych rekomendacji.

We Włoszech na początku pandemii, na kartce A4 przygotowano wytyczne dla lekarzy pracujących zarówno w ambulatorium, jak i w szpitalu, dotyczące rekomendowanych metod diagnostyki i leczenia. Wszyscy się do nich stosowali. My również w naszej placówce takie wytyczne opracowaliśmy i do dziś stosujemy w codziennej praktyce.

To naprawdę jest możliwe, ale przede wszystkim niebywale skuteczne z punktu widzenia posługiwania się regułami efektywnej opieki medycznej w skali całego systemu ochrony zdrowia.

W Polsce takich wytycznych nie ma? W dwa lata od początku pandemii?

Zwracałem na to uwagę w kilku wywiadach oraz w raportach, także tym przygotowanym wspólnie z Instytutem Jagiellońskim. Słabością naszego systemu ochrony zdrowia jest m.in. to, że nie posiadamy jasnych, powszechnie obowiązujących wytycznych postępowania kierowanych do środowiska medycznego.

To muszą być zalecenia, które w formie i treści pozwalają na bezproblemowe ich stosowanie przez lekarzy praktyków, także z małych ośrodków, gdzie trafia większość pacjentów. W pierwszej kolejności do nich trzeba dotrzeć z właściwie skodyfikowaną wiedzą, ale także zapewnić możliwości i warunki skutecznego jej stosowania.

Bez wątpienia przełomem jest pojawienie się wytycznych konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej. Są bardzo klarowne: pokazują, jak w warunkach ambulatoryjnych postępować z pacjentami o różnym zaawansowaniu choroby. Teraz więc czas na rekomendacje dotyczące kolejnych etapów ścieżki chorego z zakażeniem SARS-CoV-2 z hospitalizacją włącznie.

Co czeka nas w najbliższym czasie w związku z przewidywaną falą zakażeń Omikronem?

Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z zakażeniem Omikronem wydaje się ograniczone, ponieważ ten wariant koronawirusa ma ok. 10-krotnie mniejsze powinowactwo do tkanki płucnej, stąd kliniczne skutki zakażenia mogą być mniej dramatyczne. Z drugiej strony, problemem jest jego większa zakaźność.

Z analiz matematycznych wynika, że liczba realnie zakażanych każdego dnia osób może w Polsce sięgać nawet 800 tys.!

Jeśli nawet tylko niewielka ich część będzie miała objawy wymagające hospitalizacji, może to stanowić poważne wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia. Dlatego tak ważna jest szybka, celowa interwencja na poziomie POZ – dokładne monitorowanie infekcji u pacjentów z chorobami przewlekłymi.

Zastosowanie leków u osób z większym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby daje szansę, że zmniejszy się liczba osób, których objawy będą kwalifikować do hospitalizacji. Jednak wymaga to spełnienia dwóch warunków. Po pierwsze, chorzy muszą zostać zidentyfikowani na wczesnym etapie zakażenia – do pięciu dni. Po drugie, musimy dysponować odpowiednim zapasem, dostępnością najnowszych leków przeciwko koronawirusowi.

Omikron u większości osób powoduje mniejsze objawy, przede wszystkim górnych dróg oddechowych. Czy te osoby, przechodzące lekko infekcję, powinny być tak samo poddawane kwarantannie?

Uważam, że pandemia podąża w naturalnym, przewidywalnym kierunku, to znaczy wirus stopniowo ogranicza swoją zjadliwość, jednocześnie zwiększając zakaźność. Stąd pytanie: jak w takim razie należy postępować?

Myślę, że jeśli faktycznie okaże się, że większość zakażeń będzie miała bezobjawowy charakter, względnie objawy będą słabo wyrażone, to należy postępować tak samo, jak w przypadku np. masowych zachorowań na grypę. Czy już dziś możemy tak postępować?

Nie byłbym aż tak odważny, żeby powiedzieć: „od dziś znosimy kwarantannę”. Powinniśmy natomiast bardzo uważnie monitorować sytuację epidemiczną, biorąc pod uwagę mniejszą zjadliwość i większą zakaźność wirusa.

Jeśli okaże się, że stosowane metody identyfikacji osób zakażonych obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, podejmowanie wobec nich celowanych interwencji medycznych spowoduje ograniczenie liczby zgonów, to będziemy mieć dowód, na podstawie którego poważnie i odpowiedzialnie będziemy mogli myśleć o stopniowym wycofywaniu się z ograniczeń, takich jak izolacja i kwarantanna.

Z punktu widzenia zjawiska budowania odporności populacyjnej nie powinniśmy całkowicie, za wszelką cenę unikać kontaktu z wirusem. Przykład Australii pokazuje, że dopóki w kraju obowiązuje lockdown, to liczba zakażeń jest minimalna, jednak każde „otwarcie” w społeczeństwie pozbawionym korzyści wynikających z rozsądnie prowadzonej wariolizacji powoduje gwałtowny wzrost liczby zakażonych.

Póki co, dane z RPA są budujące, wariant Omikron w zasadzie nie powoduje powikłań płucnych, jednak zwróćmy uwagę na to, że tam populacja jest znacznie młodsza niż w Europie, a dodatkowo obecnie jest lato. Natomiast warunkom jesienno-zimowym – malejącej temperaturze i wilgotności – towarzyszy wzrost tempa transmisji koronawirusa. Dlatego może się okazać, że w Polsce zakaźność oraz jej skutki kliniczne będą niestety większe. Nie możemy tego wykluczyć.

W strategii walki z pandemią powinien więc pilnie zmienić się sposób komunikacji ze społeczeństwem, z pacjentami?

Tak, zmiana w sposobie komunikacji wydaje się wręcz konieczna. 80-90 proc. zgonów w szpitalach z powodu COVID-19 to dziś zgony osób nieszczepionych. Nie wiem jednak, dlaczego nie otrzymujemy informacji, jak to wygląda w poszczególnych grupach wiekowych, w poszczególnych regionach.

Medycy codziennie przekazują sobie informacje o tragicznych zgonach 40, 50-latków, ale czy ta wiedza dociera do społeczeństwa? Pokażmy na wykresach: „masz 50 lat, nie zaszczepisz się, to bierzesz na siebie ogromne ryzyko, musisz mieć tego świadomość”.

Myślę, że dzięki powszechnej prezentacji takich danych udałoby się przekonać dużą grupę osób do szczepienia. Wielu przeciwników szczepień, gdy trafi na oddział covidowy deklaruje się, że po jego opuszczeniu się zaszczepi. Jakże blisko tej sytuacji do starej wojskowej prawdy o tym, że w okopach nie ma ateistów. Ciężki przebieg COVID-19, pobyt w szpitalu, ryzyko utraty życia, to doświadczenia, które realnie zmieniają ludzi.

Pytanie tylko, czy takie doświadczenie naprawdę jest konieczne, aby właściwie zrozumieć korzyści stojące za programem szczepień.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz