G. Gielerak: Kryzys może przyczynić się do reform. Czy szpitale wytrzymają?

Laureat nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii Milton Friedman twierdził: „tylko kryzys może przyczynić się do prawdziwej zmiany”. Obecny kryzys migracyjny powinien wzmacniać nasze przekonanie o konieczności poprawy sposobu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Nie powinniśmy pozwolić zamknąć się w bańce naszych ograniczeń i lęków, tracąc szansę na przeprowadzenie koniecznych reform - podkreśla gen. dyw. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor WIM w rozmawie z Katarzyną Pinkosz.

Już ponad miesiąc trwa wojna na Ukrainie. Jak do tej pory w Polsce nie ma wielu rannych. Czy służby medyczne Ukrainy są tak dobrze przygotowane do leczenia rannych, że dają sobie radę?

Strategia Ukrainy jest w tej kwestii jasna i zrozumiała. W pierwszej kolejności korzystają z zasobów swojego systemu ochrony zdrowia. Jak można przypuszczać, przygotowywali się w tym zakresie, biorąc pod uwagę zagrożenie inwazją. Oczywiście wszystkie tego typu plany ulegają na bieżąco korekcie pod wpływem przebiegu działań wojennych, czy stopnia zużycia posiadanych zasobów.

Można przypuszczać, że rannych pojawi się więcej. Gdzie powinni być leczeni? Rany odniesione w wyniku np. ostrzału czy wybuchu są trudniejsze do leczenia?

Tak, to często jest zupełnie inne leczenie. Opierając się na wieloletnich doświadczeniach, mogę z pełną odpowiedzialnością powiedzieć, że prowadzenie opieki wobec tak specyficznej grupy chorych jest poważnym wyzwaniem, bardzo ważna jest tu kompleksowa opieka. Trzeba mieć wiedzę związaną z metodami leczenia zabiegowego i zachowawczego, często wieloetapowego oraz interdyscyplinarnego. Z drugiej strony konieczna jest pomoc psychologiczna, kierowana zarówno do rannych, jak do opiekującego się nimi personelu. Pokazuje to, jakie zmiany powinny nastąpić w polskim systemie ochrony zdrowia, aby odpowiedzieć na zagrożenia związane z konfliktem zbrojnym.

Jakie zmiany są konieczne?

Z jednej strony: obowiązkowe szkolenie kadr medycznych, z drugiej – przygotowanie struktur państwa zdolnych do skutecznej odpowiedzi na wspomniane ryzyka. Jednym z priorytetowych zadań jest posiadanie odpowiednich rezerw materiałowych oraz przeszkolonego personelu medycznego. Polska jest krajem, który nawet tylko z uwagi na swoje położenie geograficzne oraz otoczenie powinien – wzorem np. Niemiec, Francji, a ostatnio Ukrainy – dysponować zaawansowanymi zdolnościami reagowania kryzysowego, jeśli chodzi o bezpieczeństwo zdrowotne. Powinno ono być realizowane za pomocą wydzielonego rodzaju Sił Zbrojnych – Wojskowej Służby Zdrowia. Wejście w życie przepisów ustawy o Obronie Ojczyzny jest okazją do przeprowadzenia tych niezbędnych zmian.

W Polsce jest ponad 2 mln uchodźców z Ukrainy, za miesiąc może to być 4-5 mln. Zapewniamy obywatelom Ukrainy ochronę zdrowia na takim samym poziomie jak Polakom. Jak system da sobie z tym radę, w sytuacji, gdy już wcześniej zmagaliśmy się z niedoborami kadr?

Nowe okoliczności, jakie wystąpiły po 24 lutego, trzeba rozpatrywać w szerszym kontekście. Po pierwsze, niemal płynnie przeszliśmy z kryzysu epidemicznego w kryzys migracyjny. Pozwoliło to zachować służbom państwowym pamięć instytucjonalną w części dotyczącej podejmowania działań ograniczających negatywne skutki zdarzeń kryzysowych. Po drugie wierzę, że doświadczenia kryzysu pandemicznego dotyczące różnych obszarów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, pozwolą znaleźć rozwiązania, które skompensują skutki nowych okoliczności. Jako państwo mamy zdolności i możliwości; żeby właściwie zareagować. Należy je umiejętnie wykorzystać, pamiętając, że każde rozwiązanie będzie wymagać zwiększenia wydatkowania środków publicznych na leczenie.

Ministerstwo Zdrowia uspokaja, że w szpitalach jest przygotowanych 7 tys. miejsc dla chorych z Ukrainy. Czy to wystarczy? Z drugiej strony są głosy, że powinny powstawać szpitale polowe. Ma to sens na tym etapie, na jakim jesteśmy?

Przy utrzymującej się od ponad tygodnia dynamice działań wojennych w Ukrainie oraz malejącej dobowej liczbie napływających do Polski osób, można uznać, że ta liczba w miejsc w szpitalach jest aż nadto wystarczająca. Prawdziwym wyzwaniem organizacyjnym i finansowym jest natomiast zapewnienie opieki medycznej przybyłym do Polski uchodźcom. Ich status zdrowotny, okoliczności, w jakich się znaleźli, powoduje, że przynajmniej w początkowym okresie pobytu w Polsce będą wymagać interwencji statystycznie częściej.

Wiele zależy od tego, na ile skutecznie uda się zorganizować pomoc medyczną na poziomie przychodni oraz w jakim stopniu możliwe okaże się możliwe udzielenie kompleksowej pomocy bez konieczności udziału szpitali, w tym SOR. Dziś konieczność wykorzystania infrastruktury szpitali tymczasowych jest ograniczona, choć sieć szpitali w takiej formule, jaka od ponad roku funkcjonuje w Wojskowym Instytucie Medycznym, mogła odegrać dużą rolę na wczesnym etapie przyjmowania uchodźców, gdzie kluczowe znaczenie miała rejestracja, określenie statusu zdrowotnego, w tym epidemicznego oraz przeprowadzenie podstawowych interwencji medycznych.

W pierwszym momencie największym problemem u pacjentów z Ukrainy było wychłodzenie, wyziębienie, infekcje. Jednak obecnie coraz częściej ratunku w Polsce szukają osoby chore przewlekle, które nie mogą kontynuować leczenia na Ukrainie, m.in., chorzy na nowotwory, na choroby rzadkie. Jak zorganizować dla nich leczenie, by system ochrony zdrowia nie załamał się?

To wrażliwa społecznie kwestia, a jednocześnie poważne wyzwanie organizacyjne i finansowe dla naszego systemu ochrony zdrowia. Zastosowanie prostej estymacji pozwala stwierdzić, jaka jest skala potrzeb zdrowotnych ponad dwumilionowej rzeszy uchodźców. Jesteśmy w stanie wyjściowo oszacować, jaka część naszych gości będzie wymagała leczenia onkologicznego, terapii chorób rzadkich, czy najczęściej występujących chorób przewlekłych oraz zapewnić na ten cel niezbędne środki finansowe. Kluczem są finanse, ich racjonalne wydatkowanie oraz organizacja opieki. Warto rozważyć stworzenie modelu opieki opartym o centra pomocy medycznej wydzielone na terenie powiatów i województw.

Problemem jest to, że w większości przypadków imigranci nie dysponują jakąkolwiek dokumentacją medyczną, fachowo potwierdzoną informacją na temat przebytych zabiegów, procedur diagnostycznych, czy przewlekle przyjmowanych leków. Jeśli chcemy, aby pomoc była możliwie kompletna, co ograniczy krążenie pacjenta w systemie, musimy zadbać, aby możliwie szeroko go zdiagnozować. Podstawą jest pozbawiona barier językowych i kulturowych fachowa komunikacja z chorym, możliwość wykonania badań diagnostycznych potwierdzających wstępne rozpoznanie oraz określenie stopnia zaawansowania choroby.

Jeszcze przed pandemią zmagaliśmy się z problemami często wielomiesięcznych kolejek do specjalistów. Problemy te zwiększyły się jeszcze w wyniku pandemii. Pacjenci obawiają się, że napływ osób z Ukrainy spowoduje, że te kolejki będą jeszcze dłuższe, a koszty pomocy uchodźcom utrudnią np. refundację nowych leków.

Tak jak wspominałem – to kwestia pieniędzy i dobrej organizacji, czyli tego, czego najbardziej potrzebuje dziś nasz system ochrony zdrowia. Nie chodzi tylko o strumień środków finansowych, ale o to, by pacjenci mieli dostęp do większej liczby bardziej technologicznie zaawansowanych usług medycznych. Najważniejsze jest dziś dążenie do poprawy wykorzystania zasobów systemu ochrony zdrowia; tu i teraz, czyli na etapie kształtowania się potrzeb zdrowotnych imigrantów.

Laureat nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii Milton Friedman twierdził: „tylko kryzys może przyczynić się do prawdziwej zmiany”. Doświadczenia kryzysu pandemicznego wskazują kierunki, w jakich powinny podążać zmiany organizacyjne. Najważniejszym celem jest utrzymanie, a docelowo poprawa dostępności oraz podniesienie jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Brak inicjatywy w tym zakresie może powodować poważne perturbacje. Mogę one ujawnić się nie tylko w relacji społeczeństwo–system ochrony zdrowia, ale także w nowej jej odmianie: społeczeństwo–imigranci

Obecny kryzys migracyjny powinien wzmacniać nasze przekonanie o konieczności poprawy sposobu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Nie powinniśmy pozwolić zamknąć się w bańce naszych ograniczeń i lęków, tracąc szansę na przeprowadzenie koniecznych reform.

Które reformy trzeba podjąć jak najszybciej?

Powinno się promować – lepszym finansowaniem NFZ – tworzenie konsorcjów złożonych z placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej i szpitali: poprawi to opiekę nad pacjentem, a jednocześnie pozwoli na lepsze wykorzystanie kadr medycznych. Konieczne jest też stworzenie uregulowań dotyczących warunków funkcjonowania publicznych i niepublicznych placówek ochrony zdrowia. Jest pytanie, na ile sprawnie zorganizowane państwo w sytuacjach kryzysowych powinno korzystać z dobrej woli placówek niepublicznych, czy nie powinno być to określone umowami (i oczywiście finansowane ze środków publicznych)? Nikomu nie służy utrwalanie stereotypu nastawionego na zysk segmentu prywatnego i segmentu publicznego, wykonującego najdroższe, często nieopłacalne zabiegi.

Poważnym problemem jest coś, co nazwę rynkowym pozycjonowaniem personelu medycznego i jego centralną pozycją negocjacyjną. Powoduje to zwiększenie oczekiwań płacowych pracowników. Prowadzi to do wzrostu kosztów przeznaczanych na płace i jednoczesne ograniczenie dostępności środków finansowych na realizację usług medycznych. Pokazuje to, jak bardzo krótkowzrocznym było (i jest) unikanie rozwiązań – z powodzeniem funkcjonujących np. Niemczech i Danii – gdzie wymaga się od każdego lekarza deklaracji wyboru, czy pracuje w prywatnej czy publicznej ochronie zdrowia. W ostatnich dwóch latach doświadczyliśmy kryzysów, które odcisnęły się na zdrowiu Polaków, co widać w statystkach liczby nadmiarowych zgonów. Dlatego konieczne są zmiany. Można wiele stracić, jeśli zrezygnujemy z podejmowania często trudnych decyzji.

z gen. dyw. prof. Grzegorzem Gielerakiem, dyrektorem Wojskowego Instytutu Medycznego rozmawiała Katarzyna Pinkosz