Grzegorz Gielerak: Nie jesteśmy na ten moment przygotowani, aby odejść od systemu szpitalnictwa

Bezpieczeństwo zdrowotne jest tak samo ważne jak to militarne - podkreśla w rozmowie z Polityką Zdrowotną gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak. O restrukturyzacji szpitalnictwa, reformie POZ i spłacie długu zdrowotnego przeczytają Państwo w rozmowie z Dyrektorem Wojskowego Instytutu Medycznego, prof. Grzegorzem Gielerakiem. Rozmawiały: Ewa Bałdyga i Anna Gołębicka.

Co powinniśmy zmienić, aby Polacy pozostawali dłużej w zdrowiu?
Przede wszystkim należy opracować program na rzecz profilaktyki. Dzisiejsze nakłady wynoszą zaledwie 1-2 proc. całego budżetu zdrowotnego, podczas gdy na zachodzie jest to około 10-20 proc. Prowadzone obecnie programy profilaktyczne są istotne z punktu widzenia wąskiego wycinka chorób, jak rak jelita grubego, rak piersi, itd. Ale jeśli spojrzymy na umieralność w wyniku tych chorób, to okazuje się, że programy te w niewielkim stopniu rozwiązują realne problemy. Trzeba znacząco wpłynąć na jakościową zmianę w świadomości Polaków, jeśli chodzi o podejście do ich zdrowia. Przez minione 30 lat i tak już dokonaliśmy ogromnej zmiany jeśli chodzi podejście obywatela do jego obowiązków wobec państwa. Ale jak zadamy pytanie, kto odpowiada za zdrowie, to większość odpowie, że państwo. Obywatele nie mają świadomości, że sami odpowiadają za swoje zdrowie.

W takim razie jaka jest rola państwa w zachowaniu zdrowia obywateli?
Państwo i samorząd mają tu funkcje zapisane w różnego rodzaju przepisach. Odpowiadają za działalność profilaktyczną, ale to musi być funkcja pomocnicza. Państwo musi w taki sposób znaleźć w tym swoją rolę, aby uczyć obywatela, że zdrowie jest w jego rękach. Jeżeli nie budujemy systematycznie świadomości zdrowotnej, to nie dziwmy się, że Polacy nie są zainteresowani chociażby uczestniczeniem w programach zdrowotnych. Profilaktyka to jest również problem pracodawców, różnego rodzaju instytucji funkcjonujących w otoczeniu. Można łatwo upowszechniać ideę ochrony zdrowia poprzez chociażby prowadzenie na poziomie szkół podstawowych przedmiotu na temat zdrowia.

Czy POZ nie powinien bardziej zaangażować się w profilaktykę?
Tak, tym bardziej podkreślam, że zwrócenie się w tę stronę jest dziś szczególnie ważne z powodu długu zdrowotnego Polaków. Jeśli obejmiemy populację profilaktyką, to ludzie będą później wchodzić do systemu medycyny naprawczej. Profilaktyka zawsze się opłaca, zarówno w wymiarze finansowym, społecznym, jak i takim czysto ludzkim.

Jak powinna zmienić się opieka podstawowa, co w niej nie działa?
Pandemia bardzo wyraźnie pokazała, co nie działa. Okazało się, że państwo straciło w pewnym stopniu kontrolę nad ważnym elementem, jakim jest bezpieczeństwo zdrowotne, ponieważ Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna (AOS) jest zdominowana przez system prywatny, a państwo nie zagwarantowało sobie w umowach zapisów do realizowania wytycznych rządowych w sytuacji zagrożenia. Proszę zwrócić uwagę w ilu wypadkach decyzje wojewody były kontestowane i poddawane pod wątpliwość. Taka sytuacja może się niestety powtórzyć w każdej sytuacji wyjątkowej czy to będzie konflikt, wojna czy epidemia.

Zapytam o postrzeganie medyków. Bo to, że ludzie się nie chcą leczyć jest też wynikiem niekorzystnego postrzegania lekarza i braku zaufania. Jak to zmienić?
To w naszym interesie, jako środowiska medycznego, jest tę sytuację naprawić. W systemie ochrony zdrowia pracuje większość ludzi uczciwych i oddanych. Należy upowszechniać dobre wzorce postępowania w opiece nad pacjentem. Tworzysz coś, co jest wzorem. Staje się to pożądane przez szeroko rozumianego interesariusza ochrony zdrowia. Jest to pożądane i dobrze odbierane przez środowisko i czego inni zaczynają zazdrościć. I ci inni zaczynają przyjmować twoje wzorce postępowania. Zwróćmy uwagę na to, że dobro wymaga ogromnego zaangażowania, tylko zło dzieje się samo z siebie. Jeżeli jest organizator systemu i jest płatnik, czyli dwa ośrodki dysponujące ogromnymi zasobami, środkami, to uważam, że nic nie stoi na przeszkodzie, aby poprzez te narzędzia kształtować właściwe wzorce. Instytucjonalne wzorce zachowań.
Tutaj wielką rolę ma do odegrania państwo, bo bezpieczeństwo obywateli, bezpieczeństwo zdrowotne jest tak samo ważne jak gwarantowane przez Policję czy siły zbrojne.

Dlaczego znaczna część systemu ambulatoryjnego nie funkcjonowała w czasie pandemii?
Należało się zreflektować już po pierwszej fali. Bo ona przeszła gładko ale była jasnym sygnałem, że wydarzyło się coś bardzo niepokojącego. Nie może być takiej sytuacji, że państwo zostaje samo w stanie zagrożenia. Państwo musi dysponować narzędziami. Jeżeli nie jest w stanie zabezpieczyć obywateli, to ma obowiązek dokonać refleksji, zrobić krok w tył, zobaczyć co nie zadziałało i podjąć odpowiednie kroki. Takiej refleksji nie było. Nie wprowadziliśmy do umów z podmiotami jakichkolwiek wymagań dotyczących obowiązku zachowania się w sytuacjach wyjątkowych. I to jest niebezpieczne. Bezpieczeństwo zdrowotne jest tak samo ważne jak to militarne.
Warto też podkreślić, że nie możemy rozmawiać z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej jedynie o tym, w jaki sposób spełnić ich oczekiwania i to najczęściej oczekiwania finansowe. Zacznijmy też dyskusję o oczekiwaniach wobec tych jednostek.

Kontynuując rozmowę o spłacaniu długu zdrowotnego. Czy aby odciążyć system szpitalny należy przenieść część procedur do AOS?
Nie jesteśmy na ten moment przygotowani aby odejść od systemu szpitalnictwa. Proszę zwrócić uwagę na rozkład środków wydawanych na ochronę zdrowia. 53 proc. jest wydawana na leczenie szpitalne. Tego typu parametrów nie zmienia się decyzją administracyjną z roku na rok. Aktualnie realną diagnostykę, biorąc pod uwagę wymagania sprzętowe i kompetencje personelu, możemy przeprowadzić w większości jedynie w szpitalach. Jesteśmy społeczeństwem schorowanym, a ta wielochorobowość wymusza multidyscyplinarność placówki. Potrzebujemy czasu, aby wyposażać segment ambulatoryjny w narzędzia i w zdolności, które pozwolą wziąć na siebie nowe kompetencje. Dopóki to nie nastąpi, nie wolno przenosić ciężaru odpowiedzialności ze szpitali na AOS-y.

Czy dyskutowana Ustawa o modernizacji i poprawie efektywności lecznictwa ma prawidłowe, wg Pana, założenia?
Niestety, nie uwzględnia ona stopniowego ograniczania leczenia szpitalnego kosztem rozbudowy diagnostyki i leczenia na poziomie lokalnym, bliżej pacjenta. A kierunek powinien być jeden i nie podlegać dyskusji. Doświadczenia państw będących liderem ochrony zdrowia są jednoznaczne - to system opieki ambulatoryjnej jest podstawowym wyznaczającym kierunki rozwoju. WHO wskazuje, że dobrze zorganizowany system to taki, w którym 20 proc. nakładów idzie na lecznictwo szpitalne. U nas mamy 53 proc. i cały czas rosnący trend. Musimy to przerwać. Przede wszystkim to wymaga uwzględnienia specyfiki populacyjnej, gęstości zaludnienia, stanu zdrowia społeczeństwa. I tutaj wchodzimy w kolejny temat, to regionalizm.
Jeżeli chcemy stworzyć twór typu agencja restrukturyzacji i chcemy w jakiś sposób wykorzystać środki finansowe, które znajdują się w nowej perspektywie unijnej w KPO, to musimy przygotować plan, za który jest odpowiedzialne Ministerstwo Zdrowia. Plan, który będzie podstawą tego, że inwestycje sprzętowe i budowlane będą w sposób kierunkowy i adekwatny dopasowane do bieżących, lokalnych potrzeb ochrony zdrowia. Tak, abyśmy uniknęli sytuacji, w której będziemy prowadzić inwestycje w miejscach, które są miejscami nadmiarowymi. Koniecznie musimy z tym zerwać, bo to buduje kolejną patologię. Po pierwsze, źle wydatkowanych środków, po drugie, utrwalenie pewnej sytuacji majątkowej podmiotu leczniczego, którego rola jest nieadekwatna do potrzeb zdrowotnych. A pamiętajmy, że 12,6 proc. środków z KPO pójdzie na „efektywność, dostępność jakość systemu ochrony zdrowia” 4,1 mld euro przewidziano z części grantowej i 450 mln euro z części pożyczkowej. Łącznie to 4,5 mld euro.
Dzisiaj najbardziej brakuje nam pieniędzy na wyposażenie i infrastrukturę oraz kadry. Dlatego powinniśmy te dwa zasoby koncentrować w jednym miejscu, aby je optymalnie wykorzystać. A zatem organizacja systemu ochrony zdrowia powinna być prowadzona regionalnie z funkcjonującymi w regionie jednym lub dwoma ośrodkami, w zależności od wielkości regionu, skupiającymi najbardziej wartościowy sprzęt i najlepiej wykwalifikowaną kadrę, wykonującą zabiegi unikalne, wymagające największych kompetencji i z funkcjonującymi w okręgu tego szpitala jednostkami niższego poziomu referencyjnego, które będą pełnić funkcję wspierającą.
Jeśli chcemy leczyć powszechnie i ma być to dostępne, to musi być realnie dostępne. Problemem jest sprzęt, kwestia kadry i opłacalności pracy, ale to trzeba właśnie porządkować. Określić miejsca, przypisać środki i zadbać o to, aby komunikowały się one z oddziałami szpitalnymi. Aktualnie nie wymuszamy systemowej współpracy pomiędzy podmiotami wyższego i niższego rzędu, co powoduje, że mało efektywnie wykorzystujemy te zasoby, które gromadzone są w szpitalu o najwyższym poziomie referencyjnym. Mamy przez lata nierozwiązywany problem uzyskania pełnej płatności za pacjenta w przypadku niespełnienia wymaganego czasu pobytu w szpitalu. Zamiast po 48 h od zabiegu specjalistycznego, zakończonego sukcesem, przekazać pacjenta do ośrodka o niższej referencji, a w to miejsce przyjąć następnego, zwyczajnie blokujemy miejsce.

Mówi się o tym rzadko, ale wiele badań pokazuje, że nie jesteśmy jednorodni, również zdrowotnie.
Różne problemy zdrowotne występują w różnych regionach kraju. Centralizacja systemu ochrony zdrowia w tak dużym kraju i w takim wymiarze, patrząc na ustawę o modernizacji, niestety uwstecznia nas w rozwoju systemu ochrony zdrowia w stosunku do kierunku, jakim podążają Holandia czy Dania, które są uznawane za liderów. Dobry system to taki, w którym państwo daje kierunek i politykę lekową, a reszta dostosowana jest do potrzeb i realizowana na poziomie lokalnym, bo każdy region ma inne potrzeby. Centrala w porozumieniu z samorządami powinna określić potrzeby finansowe i zabezpieczyć środki. Nowy system może zostać zbudowany w ciągu 5 lat. Jeśli zmarnujemy tę szansę, to wydamy ogromne pieniądze z KPO i utrwalimy istniejącą patologię, w zasadzie skażemy się na to, że reforma systemu ochrony zdrowia może już nigdy nie być możliwa.

Zarządza Pan jednym w Polsce szpitalem wojskowym. Z czego finansowany jest Wojskowy Instytut Medyczny?
Udział przychodów z NFZ wynosi 75 proc. Reszta to finansowanie przez organ założycielski - Ministerstwo Obrony Narodowej, m.in. odtworzenie infrastruktury, sprzętu, inwestycje. Mamy też inne dochody, jak dydaktyka, szkolenie i działalność naukowo-badawcza, ale również np. wynajem powierzchni, parkingów, itd.
75 proc. dochodów z NFZ to chyba ewenement szpitalny. W większości sytuacji płatnik zapewnia ponad 90 proc. finansowania.
To jest element strategii, którą wiele lat temu wprowadziłem. Mianowicie nie wolno dopuścić do sytuacji, w której szpital staje się całkowicie zależny od jednego źródła dochodu. To dotyczy każdego biznesu. Dlatego wykorzystuję wszystkie możliwości, które pozwalają pozyskiwać dodatkowe środki finansowe.

Większość szpitali jest w Polsce zadłużona. Czy WIM również?
Roczny budżet WIM przekracza 700 mln zł. Mamy stabilny wynik finansowy, nie mamy problemu z zadłużeniem.

Czy w WIM funkcjonuje system wynagradzania zależny od wykonanej pracy?
Oczywiście, to o czym Pani mówi można wprost dostosować do lekarzy na umowach cywilnoprawnych. W odniesieniu do lekarzy na umowach o pracę jest to trudniejsze. Są obszary w ramach poszczególnych klinik, są stanowiska w których bardziej zależy nam na tym, aby pracowała tam osoba, którą rozliczam za wykonaną procedurę, a są takie, w których uważam, że z punktu widzenia pacjenta i opieki jest korzystniej, gdy jest to umowa o pracę. Z jednej strony wiąże się to z ograniczeniami, ale osoba ta jest częścią organizacji a nie firmą zewnętrzną, więc może korzystać z rzeczy, które oferujemy. Pracownik za darmo ma dostęp do wiedzy, do udziału w konkursach, które są organizowane dla pracowników. I jeżeli chcemy oceniać jakość, to ją łatwo sprząc z wynagrodzeniem. Natomiast jeśli mówimy o systemach, w których pracownicy są zatrudnieni na umowach o pracę, to wtedy pozostaje bieżąca analiza systemu skargowego czy postępowań przed komisjami i skutków finansowych z tym związanych.

Czy macie jakieś systemy, żeby budować organizację uczącą?
Jest stworzona sieć, takie miejsce, do którego pracownicy obserwując to co się dzieje, zgłaszają swoje pomysły pewnych rozwiązań. Niezależnie od tego są powoływane zespoły do realizacji bieżących problemów. Organizacja uczy się, słucha wniosków i wdraża.

Jak się zarządza szpitalem wojskowym, jak się to różni od szpitala cywilnego?
Obok tradycyjnego zarządzania wszystkimi zagadnieniami związanymi z ochroną zdrowia dochodzą dodatkowe zadania związane z obronnością.
Dysponujemy zasobami sprzętowymi, lekowymi, które są gotowe do użycia na okoliczność kryzysu, wojny, itd. To wszystko wymaga rotacji, przygotowania i ćwiczeń. Jesteśmy na bieżąco angażowani w różnego rodzaju ćwiczenia na wypadek zdarzeń masowych. Jako wojskowa opieka zdrowotna jesteśmy naturalnym komponentem systemu, który będzie użyty w pierwszej kolejności w przeciwdziałaniu skutkom działań masowych. Musimy być zawsze przygotowani.

A jak to wygląda w ujęciu systemowym? Wy, jako szpital wojskowy, jesteście do tego przygotowani, ale jako jedyni w Polsce. Czy macie kadry, które pojadą do każdego szpitala na wypadek np. konfliktu zbrojnego, aby tam przeorganizowywać struktury?
Taka jest koncepcja, którą przygotowałem na okoliczność przyjmowania rannych. W pierwszym etapie, jako przedstawiciele wojskowej opieki zdrowotnej, zaczynamy szkolenie kadry cywilnej. I to już zaczęliśmy. Stworzyliśmy osobny program do postępowania z rannymi w podmiotach leczniczych, nie na polu walki. Bo tego się można nauczyć w kilkadziesiąt godzin i być całkiem sprawnym. A drugi etap miał objąć szpitale, które byłyby w pierwszej linii w razie konfliktu. Naszą rolą byłoby wsparcie kadry medycznej. I etap trzeci, czyli rozpoczęcie zmiany programów kształcenia, aby uzupełnić ewentualne braki.

Czym się może Pan pochwalić w kwestii innowacyjnego leczenia? Z czego Pan jest najbardziej dumny?
Oczywiście mógłbym wymieniać innowacyjne urządzenia i co one potrafią, to na pewno buduje prestiż, ale przede wszystkim jestem dumny, że tworzę jednostkę interdyscyplinarną. Taką, w ramach której pacjent będzie mógł rozwiązać wszystkie swoje problemy zdrowotne. Człowiek choruje całością i tak powinna być zorganizowana opieka nad pacjentem. Holistyczna medycyna, a w ramach tego zorganizowanie tak szpitala, aby zapewnić optymalną opiekę. Jednocześnie zdaję sobie sprawę z tego, że za tym kryje się pewne niebezpieczeństwo, że jak chcesz robić wszystko, to w niczym nie będziesz dobry, będziesz przeciętny. Stąd też w ramach strategii chcemy wyznaczyć sobie takie priorytetowe kierunki w oparciu o to, co się dzieje na rynku, jak wyglądają potrzeby pacjentów ale również o to, jakie kompetencje udało nam się przez lata zbudować, co mamy tu i teraz i w jakim kierunku dalej się poświęcić, zachowując prymat medycyny ujmującej człowieka i jego problemy w całości.