Specjaliści z Kliniki Okulistyki WIM przeprowadzali skomplikowane operacje, a ponad 120 lekarzy z całej Polski, w czasie rzeczywistym, obserwowało je i na bieżąco mogło zadawać pytania chirurgom. Tak wyglądały pierwsze przeprowadzone w Wojskowym Instytucie Medycznym warsztaty „Chirurgia na żywo w Klinice Okulistyki”.

- To nie jest komfortowa sytuacja dla chirurga, kiedy na ręce patrzy mu ponad stu lekarzy. Ale zdecydowaliśmy się na przeprowadzenie takich warsztatów, aby jak najwięcej lekarzy okulistów poznało zaawansowane metody leczenia chorób oczu. To niezwykle ważne także dla samych pacjentów. Wiedza o tym, gdzie można szukać skutecznej pomocy może ułatwić skuteczne i szybkie leczenie – tłumaczy kierownik kliniki płk dr hab. n. med. Marek Rękas, prof. nadzw. WIM.
 

Warsztaty odbyły się pod koniec października br. Chirurdzy z Kliniki Okulistyki przeprowadzili sześć operacji. Pacjentami byli chorzy na jaskrę i zaćmę, z niedrożnością dróg łzowych a także chorobami siatkówki. Niektóre z zabiegów pokazywane były po raz pierwszy w Polsce.

- Uczestnicy zajęć, siedząc w sali konferencyjnej na monitorach obserwowali kolejne zabiegi. Na bieżąco tłumaczono poszczególne etapy operacji, zwracano uwagę na najtrudniejsze technicznie manewry. Równolegle prezentowano wskazania, możliwe powikłania śródoperacyjne. Ponadto przedstawiono wyniki własne, porównując je do danych zawartych w literaturze światowej. Zebrani mogli też pytać o interesujące ich kwestie nie tylko lekarzy prowadzących wykłady, ale też operatorów w trakcie zabiegu – mówi lek. Anna Byszewska młodszy asystent Kliniki Okulistyki WIM.

Okuliści z WIM należą do najlepszych specjalistów w kraju. Klinika specjalizuje się chirurgicznym leczeniu skomplikowanych przypadków m.in. zaćmy, jaskry, rogówki, ciała szklistego i siatkówki, dróg łzowych, powiek i aparatu ochronnego oka oraz diagnostyce i terapii chorób plamki.

Specjaliści z kliniki stale współpracują z Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Polską Akademią Nauk, kilkudziesięcioma zagranicznymi, renomowanymi ośrodkami naukowo-badawczymi (w tym z Uniwersytetem Medycznym Indianapolis w USA). Lekarze mają możliwość wyjazdów na zagraniczne staże kliniczne, m.in. prowadzona jest wymiana z Kliniką przy Uniwersytecie Standford w USA.

- Posiadając doświadczenia i wysokiej klasy specjalistów możemy nieść pomoc na najwyższym poziomie. Żeby robić to skutecznie, powinniśmy dzielić się doświadczeniami z lekarzami pracującymi w różnych miejscach w Polsce. Dlatego chcielibyśmy kontynuować warsztaty „Chirurgii na żywo”. To przyniesie dobre skutki dla pacjentów – kończy płk dr hab. n. med. Marek Rękas.

 

 

 

Każda z operacji trwała kilkadziesiąt minut. Publikujemy filmy, które są skrótem prezentującym kluczowe momenty zabiegów.

Warsztaty mogły się odbyć dzięki współpracy z firmą Pfizer.

 

Film przedstawia metodę leczenia zapalenia kanalików łzowych - kanalikulotomię. Od 2004 r. w WIM tę metodę zastosowano u 82 pacjentów z przewlekłymi, niepoddającymi się terapii zachowawczej stanami zapalnymi kanalików łzowych.

Zabieg polega na otwarciu chorobowo zmienionego kanalika łzowego, a następnie opróżnieniu go z zalegających tam mas patologicznych. Kolejne etapy to płukanie oraz intubacja kanalika łzowego sylikonową sondą oraz zamknięcie rany szwami pojedynczymi.

Ten rodzaj leczenia dedykowany jest zwłaszcza osobom z podejrzeniem grzybicy dróg łzowych w ich początkowym odcinku czyli na poziomie kanalików łzowych. Schorzenie jest rzadkie, aczkolwiek niezwykle uciążliwe. Podejrzenie choroby nasuwają objawy takie jak: obrzęk, zaczerwienienie, palpacyjna tkliwość okolicy kanalika oraz jego poszerzenie, które często imituje gradówkę, przewlekłe zapalenie spojówek, zwykle ograniczone jedynie do kąta wewnętrznego, obrzęk brodawki łzowej, poszerzony, ziejący punkt łzowy, uporczywe łzawienie przy zachowanej zazwyczaj biernej drożności dróg łzowych, patologiczna śluzowo-ropna wydzielina wydostającą się przy ucisku ze światła kanalika oraz obecność wyczuwalnych palpacyjnie patologicznych złogów w rzucie kanalika. Choroba zwykle jest jednostronna i rzadko atakuje oba kanaliki łzowe jednocześnie.

Zastosowanie tej prostej procedury chirurgicznej w rękach wprawnego operatora pozwala w ciągu kilku minut uwolnić pacjenta od dolegliwości, z którymi niejednokrotnie borykał się od wielu miesięcy lub nawet lat.

 

Sytuacja pokazana na filmie jest jedną z najnowocześniejszych metod w chirurgii jaskry. IStent mikro bypass wykonany jest z pokrytego heparyną chirurgicznej klasy tytanu - materiału niemagnetycznego. Jego wymiary to 1 mm długości, 0,33 mm wysokości, średnica rurki ok. 120 um.

Implant umieszcza się w miejscu fizjologicznego odpływu cieczy wodnistej - w kanale Schlemma, w dolnonosowym kwadrancie oka. Metoda ta zaliczana jest do zabiegów minimalnie inwazyjnych, które charakteryzuje niewielkie uszkodzenie tkanek, usprawnienie mechanizmów fizjologicznych odpływu cieczy wodnistej - w tym przypadku drogi konwencjonalnej, wysoki profil bezpieczeństwa i skuteczności oraz niewielki wpływ na jakość życia pacjenta. Skuteczna kontrola ciśnienia śródgałkowego jest konieczna już we wczesnej jaskrze aby zminimalizować ryzyko progresji choroby i utraty wzroku. Często terapia zachowawcza jest źle tolerowana, wywołując wiele objawów niepożądanych, a tradycyjne zabiegi przeciwjaskrowe związane z wysokim ryzykiem i ingerencją budzą obawy wielu pacjentów. Zabiegi minimalnie inwazyjne w przypadkach jaskry wczesnej i średniozaawansowanej, w przypadkach niewymagających osiągnięcia bardzo niskiego ciśnienia docelowego dają możliwość bezpiecznej i skutecznej kontroli choroby.

Przeciwwskazaniem do implantacji iStentu jest jaskra wąskiego kąta, wysokie ciśnienie śródgałkowe, czy zaawansowane zmiany w polu widzenia.

 

 

 

Na przedstawionym filmie mamy możliwość zapoznania się z najważniejszymi etapami zabiegu kanaloplastyki, która jest operacją przeciwjaskrową. Operacja polega na zacewnikowaniu na całym obwodzie kanału Schlemma, a następnie pozostawieniu nici napinającej, dzięki czemu odbudowana zostaje najistotniejsza anatomicznie droga odpływu cieczy wodnistej z oka (droga konwencjonalna). Jest to bardzo nowoczesny zabieg, możliwy do wykonania jedynie przez operatorów z ogromnym doświadczeniem w chirurgii jaskry.

Klinika Okulistyki w WIM przeprowadza tego typu zabiegi od 2009 r.

Kanaloplastyka jest stosunkowo niedawno zaproponowaną metodą leczenia jaskry, gdyż po raz pierwszy została przeprowadzona w 2004 r. w USA, a do 2012 r. na całym świecie wykonano już około 24 tys. tego typu zabiegów. Jej przewaga nad innymi zabiegami to przede wszystkim lepsza pooperacyjna jakość życia pacjenta. W przypadku kanaloplastyki wzmocniona jest wewnętrzna droga odpływu cieczy wodnistej, dzięki czemu nie jest konieczne wytworzenie pęcherzyka filtracyjnego i po operacji nie trzeba wykonywać dodatkowych interwencji np. iniekcji podspojówkowych, czy nakłuć poduszki filtracyjnej. Opieka, a także rekonwalescencja wyglądają bardzo podobnie jak przy samej zaćmie.

Wielu pacjentów wymagających zabiegu przeciwjaskrowego ze względu na wiek, cierpi również na zaćmę. W Klinice Okulistyki WIM przeprowadzane są jednocześnie zabiegi łączone: jaskry z usunięciem zaćmy. Według danych z literatury światowej i obserwacji własnych kliniki, w przypadku kanaloplastyki pacjenci osiągają nawet lepsze wyniki redukcji ciśnień wewnątrzgałkowych w zabiegach łączonych.
 

Dla pacjenta jedna operacja oznacza znacznie mniejszy stres.

Ten rodzaj leczenia dedykowany jest zwłaszcza osobom z jaskrą początkową lub średniozaawansowaną pierwotnie otwartego kąta, barwnikową, jaskrą w zespole pseudoeksfoliacji czy normalnego lub niskiego ciśnienia. Przeciwwskazane jest wykonanie kanaloplastyki u pacjentów z wąskim kątem przesączania, jaskrą neowaskularną, recesją kąta tęczówkowo-rogówkowego, iris plateau czy wcześniej wykonane zabiegi chirurgiczne uniemożliwiające przeprowadzenie mikrocewnika na całym obwodzie.

Dlaczego kanaloplastyka? Rygor pooperacyjny jest znacznie mniejszy (mniej wizyt, mniej ograniczeń w aktywności, mniej stosowanych kropli), brak obaw o zarośnięcie przetoki. Ze względu na zdecydowanie mniejsze, niż w tradycyjnych zabiegach, ryzyko poważnych powikłań i pogorszenia ostrości wzroku, szczególnie skorzystać mogą tu pacjenci jednooczni. Mniejszy odsetek hipotonii, czyli mniejsze ryzyko wtórnego do niej uszkodzenia plamki, jest bardzo ważne dla młodych pacjentów z krótkowzrocznością.

 

 

Leczenie nadmiernego łzawienia
 

 

Nadmierne łzawienie to dolegliwość bardzo często zgłaszana przez pacjentów. Gromadzenie się nadmiaru łez w worku spojówkowym to nie tylko przelewanie się ich na policzek, ale również skłonność do wielu patologii narządu wzroku, takich jak: nawracające infekcje spojówek, przewlekłe zapalenie brzegów powiek, schorzenia rogówki, a także przyczyna pogorszenia ostrości wzroku. Istnieje wiele przyczyn łzawienia, a ich właściwa identyfikacja oparta na znajomości anatomii układu łzowego, fizjologii odpływu łez oraz interpretacji badań diagnostycznych determinuje wybór odpowiedniego sposobu leczenia a tym samym stanowi podstawę sukcesu zastosowanej terapii.

W leczeniu patologicznego łzawienia, zależnie od jej przyczyny, zastosowanie znajdują różnorodne zabiegi chirurgiczne, min.: korekcja ustawienia powiek, plastyka punktów łzowych, rekonstrukcja kanalików łzowych, zespolenie workowo- nosowe z czasową intubacją dróg łzowych rurkami silikonowymi - czyli dakrocystorhinostomia (w skrócie DCR) wykonywana różnymi technikami takimi jak: przezkanalikowa laserowa dakrocystorhinostomia (LDCR), endoskopowa dakrocystorhinostomia (ENDCR), dakrocystorhinostomia klasyczna z dojścia zewnętrznego.

Obecnie najskuteczniejszym sposobem leczenia nabytej pierwotnej i wtórnej niedrożności dróg łzowych, zlokalizowanej poniżej punktów łzowych, tzw.: złotym standardem, pozostaje wykonywane w naszym ośrodku zespolenie workowo-nosowe zewnętrzne (DCR) z czasową intubacją dróg łzowych. Jest to klasyczna metoda rekonstrukcji dróg łzowych wprowadzona w roku 1904 przez Adeo Toti, charakteryzująca się bardzo wysoką skutecznością w długotrwałej obserwacji (90-95 proc.). Jej zaletą jest doskonała wizualizacja pola operacyjnego oraz możliwość dokładnego poznania patologii, która spowodowała wystąpienie niedrożności.

Zabieg operacyjny przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Po dodatkowym znieczuleniu miejscowym i obkurczeniu błony śluzowej bocznej ściany jamy nosowej wykonuje się nacięcie skóry na bocznej powierzchni nosa w okolicy kąta przyśrodkowego oka na długości ok.15 mm. Następnie preparuje się tkanki, aż do odsłonięcia worka łzowego, oddziela worek od kości łzowej i wykonuje w niej okienko kostne (osteotomię) o polu powierzchni około 100 mm kwadr. Kolejno nacina się błonę śluzową jamy nosowej i worka łzowego, wytwarzając tak zwane klapki przednie i tylne, które po zszyciu utworzą nam przetokę nosowo-łzową. Sonduje się, a następnie intubuje kanaliki łzowe sondami silikonowymi (np. sondą Crawforda), aby utrzymać drożność uzyskanej przetoki w trakcie gojenia rany pooperacyjnej. Sondy usuwa się z reguły po trzech miesiącach od operacji. Operację kończy warstwowe zeszycie naciętych tkanek. Zabieg operacyjny jest zupełnie bezbolesny. Całkowity czas jego trwania wynosi około 60 minut.

Operacje niedrożności dróg łzowych poprzedzone są przeprowadzeniem badań radiologicznych takich jak: dakrosyctografia, scyntygrafia dróg łzowych lub rezonans magnetyczny (w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej).

Oprócz „klasycznych operacji dróg łzowych” związanych z występowaniem zapalenia worka łzowego, wykonujemy również cała gamę operacji rekonstrukcyjnych w przypadkach zaburzeń genetycznych, zmian nowotworowych lub urazowych zaburzeń występujących w drogach odprowadzających łzy.

W latach 2008-2013 wykonaliśmy ponad pięćset operacji DCR i około czterysta operacji rekonstrukcyjnych dróg łzowych u pacjentów ze wszystkich regionów Polski. Wyniki prac naukowych z zakresu patologii narządu łzowego są prezentowane rokrocznie na wielu okulistycznych zjazdach krajowych i międzynarodowych.

 

Opisy materiałów filmowych:
Błona nasiatkówkowa - Dominik Bronicki; DCR - Dominika Białas; Niedrożność kanalików łzowych - Dominika Białas; iStent: Joanna Sobczak i Jacek Rudowicz; Kanaloplastyka Anna Byszewska i Jacek Rudowicz.

* * *

Lekarze zainteresowani udziałem w kolejnych warsztatach oraz pacjenci, którzy chcieliby się dowiedzieć, czy mogą uzyskać pomoc w Klinice Okulistyki WIM proszeni są o kontakt.
Telefon do sekretariatu Kliniki Okulistyki WIM: 22 681 65 75.