Rynek Zdrowia: Na wojnie z koronawirusem Włosi popełnili wiele błędów, ale odrobili lekcję

9 kwietnia z Włoch wróciła do kraju ostatnia grupa polskich lekarzy i ratowników, którzy przez 10 dni wspierali medyków w regionie Lombardii w walce koronawirusem. Teraz dzielą się bezcennymi doświadczeniami zdobytymi podczas tej misji m.in. dotyczącymi organizacji sieci oddziałów intensywnej terapii i SOR-ów w warunkach pandemii. Polscy lekarze i ratownicy wspierali swoich włoskich kolegów w miastach Bergamo i Brescia.

W przedsięwzięciu uczestniczyło 15 osób - członków Medycznego Zespołu Ratunkowego z Polskiego Centrum Pomocy Międzynarodowej oraz specjalistów z Wojskowego Instytutu Medycznego. Polscy lekarze i ratownicy wspierali swoich włoskich kolegów w miastach Bergamo i Brescia. 

- Uważamy, że wszystkie te cele udało się zrealizować. Mieliśmy jednak przed sobą jeszcze jedno, bardzo ważne zadanie. Chcieliśmy przećwiczyć, sprawdzić, wykorzystać i ocenić w rzeczywistych warunkach skuteczność środków ochrony indywidualnej. Pozwoliło nam to również określić, w jaki sposób możemy efektywnie zarządzać ryzykiem, które stanowić będzie wyzwanie również w naszych oddziałach szpitalnych - tłumaczy dowódca wojskowo-cywilnej misji medycznej WIM w Lombardii. - Dziś, po dwóch seriach testów RT-PCR na obecność koronawirusa wiemy, że każdy z 15 uczestników naszej misji ma negatywny wynik badania. Tak więc mimo 10 dni pracy bezpośrednio przy łóżkach pacjentów we Włoszech, w bardzo różnych warunkach, można zachować pełne bezpieczeństwo personelu medycznego. Podstawowym warunkiem jest oczywiście przestrzeganie zasad oraz dyscypliny w stosowaniu środków ochrony indywidualnej - podkreśla dr Jacek Siewiera. 

Uczestniczący w misji płk dr Robert Ryczek, szef Oddziału Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego i Oddziału Intensywnej Kardiologii Interwencyjnej WIM wskazuje na cały łańcuch zaniechań i błędów, jakie popełniono we Włoszech, szczególnie na początku epidemii koronawirusa SARS-CoV-2 w tym kraju.

Najpierw był błąd za błędem.  Po tej pierwszej, najtrudniejsze fali pandemii SARS-CoV-2, we Włoszech wprowadzono poważne zmiany w organizacji opieki zarówno nad pacjentami już zarażonymi tym patogenem, jak i wszystkimi osobami, którymi ta infekcjam potencjalnie zagraża. - W pierwszej fazie walki z koronawirusem, co dobrze znamy z przekazów medialnych, pacjenci okupowali szpitalne oddziały ratunkowe. Liczba chorych oczekujących na przyjęcie z powodu niewydolności oddechowej była tak duża, że praktycznie praca tych oddziałów została zablokowana. Chorzy musieli trafiać na oddziały intensywnej terapii, gdzie z kolei dramatycznie brakowało łóżek i personelu medycznego - podkreśla płk dr Robert Ryczek. Wskazuje, że nieszczęście, które dotknęło Włochy, było efektem szeregu okoliczności, a także spóźnionych decyzji w zakresie obostrzeń niezbędnych dla skutecznego przeciwdziałania rozprzestrzeniania się koronawirusa. - W pełnym zakresie, w najbardziej restrykcyjnej postaci, te decyzje weszły w życie Lombardii dopiero 8 marca, a więc bardzo późno - dodaje. Lista włoskich błędów jest długa.

Symbolicznym już przykładem tych zaniedbań i błędów stał się mecz piłkarskiej Ligi Mistrzów między drużynami Bergamo i Walencji, rozegrany w tym pierwszym mieście przy 40-tysięcznej publiczności (jedna trzecia populacji Bergamo) 19 lutego, czyli, dwa dni przez rozpoznaniem pierwszego zakażenia SARS-CoV-2 w tym regionie. Warto dodać, że jeszcze aż do 9 marca lekarze w Lombardii mający kontakt z chorymi na COVID-19 nie podlegali obowiązkowi kwarantanny, a pracę przerywali dopiero po stwierdzeniu u nich wyraźnych objawów zakażenia lub po pozytywnym wyniku testu. Jeszcze 10 marca władze Lombardii utrzymywały, że nie należy robić testów bezobjawowym pracownikom ochrony zdrowia, którzy zajmowali się (bez zabezpieczeń!) pacjentami z COVID-19.

Krok po kroku naprawiano organizację systemu. System działał więc poza granicami swoich możliwości. Jednak z czasem wprowadzono zmiany, pozwalające zapanować nad początkowym chaosem organizacyjnym w opiece nad pacjentami - stwierdza dr Robert Ryczek i wymienia:

Początkowo chorzy trafiali w Lombardii do 15 szpitali dysponującymi łącznie 130 łóżkami intensywnej terapii, co absolutnie nie odpowiadało szybko rosnącym potrzebom w warunkach pandemii. Lombardia stworzyła sieć 74 szpitali z OIT - Dlatego w ciągu 18 dni w Lombardii najpierw stworzono sieć 55 szpitali z 482 łóżkami intensywnej terapii. To również szybko okazało się niewystarczające, bo w ciągu dwóch tygodni odnotowano tam aż 556 przyjęć pacjentów - informuje dr Ryczek.

8 marca już wszystkie łóżka intensywnej terapii w Lombardii były zajęte. Stwierdzono też pierwszy przypadek transferu zakażenia na OIT poza tym regionem Włoch. Dopiero wtedy przyjęte zostały kolejne zasady zasady organizacji systemu w warunkach pandemii, w tym, między innymi: Tzw. kohortowanie pacjentów Możliwość wentylacji mechanicznej już w obszarze triage’u (segregowania pacjentów w SOR) Raportowanie stanu pacjentów do centrum koordynacji Zapewnienie środków ochrony indywidualnej całemu personelowi medycznemu. Obecnie sieć oddziałów intensywnej terapii w Lombardii („COVID-190 Lombardy ICU Network”) liczy 720 łóżek w 74 szpitalach, a ich obłożenie wynosi 85-90%. Główne cele tej sieci to: koordynacja pracy OIT-ów w regionie, zwiększanie „przepustowości” tych oddziałów oraz zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się zakażeń wirusem SARS-CoV-2. Algorytm leczenia na ścianach oddziałów z chorymi na COVID-19!

Dr Jacek Siewiera zwraca uwagę, że na ścianach wszystkich oddziałów intensywnej terapii i zakaźnych w szpitalach w Lombardii - leczących pacjentów z COVID-19 - umieszczone są jasne algorytmy postępowania terapeutycznego, w tym stosowania poszczególnych leków, m.in. zależnie od stopnia niewydolności oddechowej. - Byłoby znakomicie, gdyby taki algorytm leczenia, świetnie już sprawdzony we włoskich warunkach, przetłumaczyć na język polski i umieścić także na naszych oddziałach szpitalnych zajmujących się chorymi z COVID-19. Daje to możliwość zunifikowania podejścia terapeutycznego lekarzy adekwatnie do aktualnego stanu pacjenta - zaznacza dr Siewiera.

SOR w czasach zarazy, czyli Włosi wyciągają wnioski.

Dr n med. Jakub Klimkiewicz z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii WIM uczestniczący w misji polskich medyków w Lombardii zwraca uwagę na zmiany, jakie pandemia wymusiła w zakresie funkcjonowania tamtejszych szpitalnych oddziałów ratunkowych. - Na początku dodatkowe, liczne wizyty chorych z COVID-19 na SOR-ach skutkowały tłumem na małej przestrzeni, oczekującym od kilku do nawet kilkudziesięciu godzin na udzielenie pomocy. To z kolei powodowało znaczny wzrost liczby zakażeń wśród pacjentów oraz personelu SOR-ów - zaznacza dr Jakub Klimkiewicz.

Jak w Lombardii rozbrojono tę swoistą biologiczną bombę na oddziałach ratunkowych? Poniżej wybrane działania podjęte w tej materii przez władze prowincji Brescia: 

Wdrożenie dodatkowych etapów triage’u (w tym tzw. super triage i COVID triage). COVID triage to, między innymi: dodatkowy punkt usytuowany 300 metrów od SOR; podział pacjentów na osoby z podejrzeniem zakażenia i bez COVID-19; specjalna ścieżka dla „zielonych” chorych z podejrzeniem COVID-19.

Ok. 80 proc. osób trafiających do SOR to chorzy z „zielonym” priorytetem. Z tej grupy izolowani są pacjenci zakaźni i zostają skierowani do oddzielnego punktu. To budynek szpitala w Brescii, który jeszcze w grudniu był szpitalną pralnią. Utworzono tam zaimprowizowany oddział łóżkowy dla chorych z COVID-19, oczekujących m.in. na wyniki badań i wypisanie do domu - mówi dr Klimkiewicz. Oddział ratunkowy został więc podzielony na 3 strefy: SOR ogólny (pacjenci COVID i nonCOVID); SOR COVID; SOR „zielony” z chorymi, u których wstępuje podejrzenie COVID. - Między innymi dzięki temu rozwiązaniu, oddzielającemu pacjentów infekcyjnych od nieinfekcyjnych, w SOR nie dochodzi do kontaminacji, a ryzyko zakażeń pacjentów i personelu w oddziale ratunkowym zostało zredukowane do minimum. Ponadto skrócono pobyt pacjentów na SOR - wylicza dr Klimkiewicz. Dodaje jednak, że taka reorganizacja pracy SOR pod kątem przeciwdziałania pandemii ma też swoje negatywne strony, m.in.: wzrost śmiertelności osób pozostających w domach, opóźnienia w zgłaszaniu się pacjentów (z innymi chorobami niż COVID-19) do szpitala, a także możliwe poważne powikłania np. pacjentów chirurgicznych w prostych przypadkach, jak chociażby wyrostek robaczkowy.

Włoskie doświadczenia zostaną wykorzystane podczas szkoleń w Polsce.  Wojskowy Instytut Medyczny zapowiada, że doświadczenia z misji polskich medyków zostaną wdrożone do programu szkoleń, które organizuje WIM. Wiedza ta znajdzie się w scenariuszach symulacji realizowanych podczas zajęć warsztatowych, jakie planuje przeprowadzić WIM. Szkolenia te będą dostępne dla wszystkich zainteresowanych nimi profesjonalistów medycznych. - Apeluję do wszystkich pracowników medycznych, aby nie unikali konfrontacji z zagrożeniami związanymi z pandemią SARS-CoV-2, ponieważ wcześniej czy później i tak się z nimi zetkniemy.

Ta walka, w ocenie ekspertów, będzie bowiem długa i wyczerpująca. Wygrać ją można tylko działając wspólnie i przestrzegając wszelkich zasad zachowania bezpieczeństwa w naszej pracy z chorymi na COVID-19 - podsumowuje kpt. dr Jacek Siewiera. 

Autor: Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia 18 kwietnia 2020 r.