Pierwsza implantacja stengraftu do łuku aorty w WIM

1 lipca br. w WIM płk dr hab. n. med. Mirosław Dziekiewicz, prof. instytutu, dr n. med. Rafał Maciąg i lek. Michał Świder przeprowadzili udaną operację implantacji nowej generacji stentgraftu zaprojektowanego do łuku aorty u pacjentki z rozwarstwieniem aorty typu B. Do tej pory, obszar ten był zarezerwowany tylko i wyłącznie dla operacji kardiochirurgicznych ze względu na lokalizację zmian oraz konieczność stosowania krążenia pozaustrojowego. Została przekroczona kolejna granica…

Była to piąta tego typu operacja w Polsce. Łącznie wykonano około stu operacji tym systemem w Europie. Każdorazowo jednak jest to duża operacja, stanowiąca nie tylko wyzwanie dla zespołu operującego, ale również dla chorych. System, który został wykorzystany u tej chorej stanowi wielki krok w przyszłość interwencji wewnątrznaczyniowych w ogóle. 

płk dr hab. n. med.
Mirosław Dziekiewicz, prof. instytutu
chirurg naczyniowy
chirurg ogólny

dr n. med. Rafał Maciąg
radiolog interwencyjny

Prezentacja chorej:
61-letnia pacjentka z przewlekłym rozwarstwieniem aorty, po operacji wymiany aorty wstępującej z entry na wysokości prawej tętnicy szyjnej oraz z rozwarstwieniem aorty zstępującej, obejmującym tętnice trzewne i sięgającego do podziału tętnic biodrowych. Dodatkowo, z nieszczelnością w części zespolenia dystalnego (po operacji kardiochirurgicznej) uwidocznionego w tomografii komputerowej (Rysunek 1).
Ze względu na wcześniejszą operację pacjentki (operacja jw., przez sternotomię) i w oparciu o jej obecny stan kliniczny (rozwarstwienie aorty t. B przechodzące w t. A) podjęto decyzję o wieloetapowym leczeniu wewnątrznaczyniowym z wykorzystaniem systemu dedykowanego do łuku aorty. W kolejnym - trzecim etapie, planowane jest implantowanie stentgraftu z odgałęzieniami do tętnic trzewnych.

Rysunek 1. Tomografia komputerowa, rekonstrukcja. Rozwarstwienie aorty.

Zastosowane leczenie:
Etap 1: Operacyjne rozdzielenie lewej tętnicy szyjnej wspólnej i lewej tętnicy podobojczykowej oraz zespolenie odcinków dystalnych ww. tętnic przy pomocy protezy naczyniowej przeprowadzone 30 dni przed wewnątrznaczyniową implantacją stentgraftu do łuku aorty.
Lewą tętnicę szyjną wspólną i lewą tętnicę podobojczykową zespolono z prawą tętnicą szyjną wspólną za pomocą przeszczepu naczyniowego o średnicy 8 mm zasilanego od prawej tętnicy szyjnej wspólnej (Rysunek 2).
 

Rysunek 2. Tomografia komputerowa, rekonstukcja. Debranching.

Etap 2: Wewnątrznaczyniowa rekonstrukcja aorty wstępującej i łuku aorty.
Zaimplantowano system stentgraftu Nexus (Endospan, Israel) (Rysunek 3).

Rysunek 3. System stentgraftu Nexus Nexus (Endospan, Isreal).

Nexus to modułowy stentgraft wprowadzany przez koszulę dostępową 20-F z podwójnymi portami do przepłukiwania, minimalizującymi ryzyko zatoru powietrznego. Moduł główny wprowadzono do łuku aorty, umieszczając jego odgałęzienie w pniu ramienno-głowowym, a część dystalną stentgraftu w aorcie zstępującej. Następnie zaimplantowano moduł do aorty wstępującej uzyskując prawidłowy przepływ krwi do pnia ramienno-głowowego, naczyń dogłowowych oraz na obwód. Pozwoliło to na wyłączenie kanału fałszywego na całej długości implantowanego stentgraftu.

Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Heparyna była podawana IV w dawce 100 IU/kg z docelowym ACT przez cały czas procedury >400 s. Główny modułu Nexus (NMM) wprowadzono z lewego dostępu udowego przy użyciu koszuli 24 Fr 65 mm. Dostęp z prawej tętnicy pachowej uzyskano przy użyciu koszuli dostępowej 7Fr 11 cm. Moduł Nexus Ascending Module (NAM) umieszczono wykorzystując prowadnik typu Lunderquist Double Curve. Podczas implantacji NMM i NAM zastosowano szybką stymulację komorową (RVP). Elektrodę do szybkiej stymulacji założył dr n. med. Piotr Kwiatkowski. W czasie operacji stymulację prowadził zespół chirurgiczny. Procedura została zakończona bez komplikacji i pełnym sukcesem technicznym (Rysunek 4).

Rysunek 4. Kontrolne DSA. Implantacja stentgraftu Nexus.

W operacji tej pacjentki wzięli udział:

płk dr hab. n. med. Mirosław Dziekiewicz, prof. WIM - operator
dr n. med. Rafał Maciąg – radiolog interwencyjny – operator, proktor
lek. Michał Świder – asysta
dr n. med. Ryszard Bialitz i piel. anest. Ewa Kozłowska
instrumentariuszka spec. piel. oper. lic. Agnieszka Szymczak
Instrumentariuszka spec. piel. oper. mgr Karolina Pacocha
st. tech. elektroradiologii Paweł Nowak

Zdjęcia: WIM