G. Gielerak dla Naszego Dziennika: Wirus nie ma utajonej strategii

Od kilku dni notujemy rekordy zakażeń koronawirusem w Polsce. Czy epidemia wymknęła się już spod kontroli? - Dziś, zaledwie 4 dni po wprowadzeniu ostatnich obostrzeń, na pewno nie jesteśmy w stanie wiarygodnie orzec, że w pełni kontrolujemy przebieg epidemii. Pozytywne skutki wprowadzonych ograniczeń będą dostrzegalne za 2 tygodnie, co wówczas pozwoli udzielić odpowiedzi na pytanie: w jakim stopniu i z jakim skutkiem kontrolujemy jesienną falę epidemii?

Na pewno natomiast można dziś stwierdzić, że prognozowany wiosną bieg wydarzeń się spełnia. Mamy jesienną falę zachorowań ze znacznie większą liczbą zakażonych pacjentów, spośród których część prezentuje ciężki przebieg choroby z dominującym obrazem niewydolności oddechowej.

Co może odgrywać kluczową rolę w jego transmisji? Wirus stał się bardziej zakaźny w tym okresie jesienno-zimowym, czy zapanowało takie rozluźnienie społeczne? Lekarze alarmują, że do szpitali trafia coraz więcej pacjentów z ciężkim przebiegiem zakażenia, a sam wirus SARS-CoV-2 stał się groźniejszy. Czy rzeczywiście on się zmienił?

- Rozluźnienie dyscypliny w zakresie stosowania zasad DDM jest bezsprzecznie faktem. Okres letni - niska liczba zachorowań w zdecydowanej większości o łagodnym przebiegu - uspokoił czujność większości osób. Sądząc po zachowaniach i wypowiedziach wielu z nich, odnoszę wrażenie, że uznali epidemię za nic nieznaczący epizod, który nie miał i nie będzie miał większego znaczenia dla bezpieczeństwa epidemicznego społeczeństwa Jeśli dziś jeszcze nie zmienili oni w tej kwestii zdania, to jestem pewien, że uczynią to w perspektywie najbliższych dni. Obecny etap to naturalny - swoją drogą prognozowany także przeze mnie - bieg zdarzeń. Mieliśmy okres letni z największą w cyklu rocznym sprawnością układu immunologicznego ludzi i jednoczesnym ograniczeniem zjadliwości wirusa spowodowanym niekorzystnymi dla niego warunkami fizycznymi (temperatura, promieniowanie ultrafioletowe, wilgotność). Obecnie doświadczamy sytuacji dokładnie odwrotnej - nasz układ immunologiczny jest względnie słabszy, za to wirus odzyskał warunki optymalne dla swojego przetrwania, rozwoju.

Podjęte przez rząd restrykcje dadzą efekty za tydzień, dwa. Tymczasem już słyszymy, że system ochrony zdrowia jest na granicy wydolności. Czy możemy pozwolić sobie na czekanie tyle czasu na efekty bez podjęcia już teraz zdecydowanych działań? W tej chwili wprowadzenie jakich obostrzeń Pan by rekomendował?

- Skala obecnych obostrzeń jest na tyle duża, że dbając o właściwe ich wypełnianie, powinniśmy zanotować spadek transmisji wirusa i liczby osób zakażających się. Kolejne kroki, jakie można podjąć - dalsze ograniczenia migracji, czy też wolnościowe (godzina policyjna) - ocierają się już w zasadzie o wprowadzenie poszczególnych dziedzin życia społecznego w stan lockdownu, czego na pewno za wszelką cenę powinniśmy starać się uniknąć.

Co w tej postępującej fali jest najbardziej niebezpieczne i jest tym najbardziej newralgicznym punktem?

- Wyczerpanie miejsc przystosowanych do prowadzenia intensywnej terapii (IT) pacjentów z niewydolnością oddechową, do czego może dojść z dwóch powodów: zużycia zasobów sprzętowych i/lub kadrowych. Stąd dbałość o personel, zapewnienie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa epidemicznego i warunków pracy są czynnikami ściśle powiązanymi z zachowaniem wydolności systemu ochrony zdrowia, ten z kolei z liczbą zgonów w przebiegu zakażenia koronawirusem.

Gdzie przede wszystkim skierować środki do tej walki? Jak zapewnić pełną opiekę kadrową nad pacjentami, bo wiemy, że to będzie główny problem?

- W pierwszej kolejności należy dążyć do optymalnego wykorzystania zasobów kadrowych i sprzętowych w funkcjonujących dziś podmiotach leczniczych. Sukces walki z obecną epidemią wprost zależy od sprawności leczenia niewydolności oddechowej zakażonych pacjentów. W odniesieniu do wybranych szpitali wielospecjalistycznych (klinicznych, wojewódzkich), dysponujących odpowiednio rozbudowaną infrastrukturą oddziałów intensywnej terapii (OIT) oraz fachowym personelem, można je przekształcić w wyspecjalizowane placówki leczenia chorych z COVID-19. W praktyce oznacza to, że wszystkie stanowiska OIT w takim szpitalu, podobnie jak specjalistyczny personel medyczny, zostają dedykowane leczeniu wyżej wymienionej grupy chorych. Szacuję, że potencjał terapeutyczny każdego z wyżej wymienionych szpitali wynosi około 30-60 stanowisk IT.

Kolejnym krokiem, branym pod uwagę w przypadku wykorzystania zasobów systemu stacjonarnego, powinna być budowa szpitali tymczasowych jako placówek wspierających lokalny rynek ochrony zdrowia. Zapotrzebowanie na nie określają dwa czynniki: sprawność lokalnego systemu ochrony zdrowia oraz liczba osób zakażonych w regionie. Jeszcze raz pragnę podkreślić: liczba szpitali tymczasowych powinna być ściśle dopasowana do potrzeb, tak aby ograniczyć do minimum zjawisko konkurowania szpitali o personel medyczny. Organizacja opieki medycznej w szpitalu jest prowadzona przez 5-10-osobowe zespoły terapeutyczne złożone z ratowników medycznych, pielęgniarek i lekarzy sprawujących nadzór nad 12-15 stanowiskami IT. Liderami zespołów zawsze powinni być najbardziej doświadczeni lekarze specjaliści w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, których może wspomagać personel medyczny innych specjalności przeszkolony do pracy w rygorze OIT.

Możę dojść do sytuacji, że konieczne będzie wprowadzenie zupełnego lockdownu?

- Oczywiście, nie można wykluczyć takiego rozwoju wypadków, zwłaszcza jeśli okaże się, że wprowadzone do tej pory obostrzenia nie ograniczają w oczekiwanym zakresie reprodukcji wirusa. To jest jednak ostateczność, sytuacja skrajna, przysłowiowy wybór pomiędzy dżumą a cholerą. Obecny lockdown może spowodować, że ceną sukcesu walki z epidemią będzie ujawnienie się mniejszych lub większych znamion patologii państwa pogrążającego się w kryzysie finansowym. Aby tego uniknąć, za wszelką cenę należy dążyć do ograniczenia transmisji wirusa w populacji.

Trwa spór o to, czy znowu zamykać wszystkie szkoły. Powrót do zdalnej nauki, przynajmniej w starszych klasach, pomoże w zahamowaniu transmisji?

- Dane epidemiczne wskazują, że dzieci, zwłaszcza do 12, rż., sprawnie eliminują wirusa we wrotach zakażenia, stąd najprawdopodobniej nie są jego nosicielami, nie przenoszą zakażenia na osoby podatne w populacji. Inaczej sytuacja wygląda w star szych grupach wiekowych, gdzie wraz ze wzrostem zjawiska nosicielstwa właściwym byłoby rozważenie przejścia na nauczanie zdalne. Nauczanie zdalne uczniów klas 6-8 jest opcją, którą na pewno warto rozważyć na kolejnym etapie obostrzeń, mając na uwadze poprawę skuteczności działań zmierzających do wygaszenia epidemii.

Ministerstwo Zdrowia planuje powoływanie szpitali tymczasowych. WIM ma gotowy projekt. Jak to wygląda technicznie. Na ile łóżek? W jakim czasie można go wybudować? Czy elementy potrzebne do jego budowy są łatwo dostępne? Szpitale tymczasowe gwarantują bardziej ekonomiczne wykorzystanie personelu medycznego?

- W kwietniu br. opracowaliśmy w WIM koncepcję oraz kompletny projekt inwestycyjny szpitala tymczasowego na 60 stanowisk IT wraz z pełną infrastrukturą diagnostyczną i logistyczną Projekt skupia w sobie najlepsze rozwiązania techniczne i organizacyjne, z jakimi personel WIM zetknął się podczas misji we Włoszech, uzupełnione dodatkowo o doświadczenia krajowe. Dzięki temu powstanie placówka realizująca dwa najważniejsze cele wobec pacjentów z COVID-19: prowadzenie intensywnej terapii oraz najwyższy poziom bezpieczeństwa epidemicznego personelu medycznego. Czas realizacji inwestycji to 8-9 tygodni. Budowany w WIM szpital ma jednocześnie pełnić funkcję referencyjnego ośrodka szkoleniowego dla kadry medycznej kierowanej następnie do pracy zgodnie z potrzebami innych szpitali tymczasowych.

Czesi również tworzą szpitale na terenach wystawowych. U nas także w grę wchodzą takie rozwiązania. Jak Pan je ocenia?

- Jest to rozwiązanie, które stanowi alternatywę dla budowanego od podstaw szpitala tymczasowego. Poprzez dostosowanie infrastruktury części wystawienniczej (tzw. hal Expo) - montaż elementów lekkich - można dokonać aranżacji gotowych już przestrzeni do potrzeb leczenia pacjentów z COVID-19. Podstawową jednostką organizacyjną jest 15-łóżkowy OIT, który może być powielany do łącznej liczby 60-100 łóżek. Przy czym 70 proc. stanowią stanowiska respiratorowe, natomiast kolejne 30 proc. to łóżka terapii tlenowej, dzielone równo dla pacjentów przed i po terapii respiratorowej. Uzupełnieniem niezbędnego wyposażenia mogą być wstawiane moduły - kontenery - diagnostyki radiologicznej (CT i RTG), laboratoryjnej, dekontaminacji. Budowany w ten sposób szpital - pierwszy w Polsce powstanie na Stadionie Narodowym - jest rozwiązaniem tańszym, tym niemniej będącym kompromisem pomiędzy szybkością wykonania (ok. 7-10 dni) i kosztami a jakością i bezpieczeństwem realizowanych w jego obszarze zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych.

Ostatnio głośno jest o alternatywnej strategii walki z pandemią, zaproponowanej przez trzech naukowców z uniwersytetów Harvarda, oksfordzkiego i Stanforda, którzy twierdzą, że do czasu osiągnięcia odporności zbiorowej społeczeństwa należy się skoncentrować na ochronie osób najbardziej zagrożonych, a młodym pozwolić żyć normalnie. Co Pan sądzi o tym pomyśle?

- W pełni zgadzam się z tym stanowiskiem. Sam osobiście postulowałem taką strategię postępowania w publikacjach na ten temat, które ukazały się w okresie od kwietnia do lipca br. Z jednym zastrzeżeniem - tego rodzaju działania są możliwe do realizacji wyłącznie w okresie letnim z przyczyn, które przytoczyłem wcześniej. Obecna jesienno-zimowa fala epidemii czyni dalece ryzykownym takie postępowanie, a to z powodu konieczności utrzymania wskaźnika reprodukcji wirusa na poziomie stanowiącym realne zagrożenie dla wydolności systemu ochrony zdrowia. Po drugie, ryzyko wystąpienia ciężkiego przebiegu zakażenia, podobnie jak zgonu, także u osób młodych, jest aktualnie znacznie większe niż latem. Natomiast postulat ochrony osób starszych - najbardziej narażonych na wystąpienie powikłań w przebiegu zakażenia koronawirusem - jest w każdych warunkach i okolicznościach aktualny i jako taki powinien stanowić priorytet wysiłków podejmowanych w walce z epidemią.

Jak długo to jeszcze potrwa? Czy w tej chwili jesteśmy w stanie to określić?

- Rosnąca liczba osób zakażonych powoduje, że jako populacja nabywamy naturalnej odporności na wirusa. Niestety, brak oficjalnych, wiarygodnych danych na temat skali (odsetka) osób zakażonych w populacji uniemożliwia odpowiedź na pytanie: czy i kiedy osiągniemy poziom przebytych zakażeń u co najmniej 20 proc. populacji, co jest momentem pierwszego odczuwalnego ograniczenia ich przyrostu? Na pewno pojawienie się na rynku szczepionki, co jest awizowane przez dwie najbardziej zaawansowane w badaniach filmy farmaceutyczne na początku przyszłego roku, będzie okolicznością pozwalającą na sprawne wygaszenie epidemii. Do tego czasu pozostaje nam uzbroić się w cierpliwość oraz ściśle stosować do wytycznych i zaleceń odpowiednich służb i organów sanitarnych i administracyjnych. Pamiętajmy, to, jak będą wyglądały najbliższe dni i tygodnie, zależy niemal wyłącznie od nas samych. Wirus nie ma utajonej strategii szerzenia się w populacji, wręcz przeciwnie - jest w tym aż nadto przewidywalny, jego siła tkwi w naszych słabościach, w tym wynikających z ograniczonej woli podporządkowania się zaleceniom sanitarno-epidemicznym.

Dziękuję za rozmowę.

Aneta Przysiężniuk-Parys

Nasz Dziennik, 22 października 2020, str. 5